Лікування посттромботичного синдрому
Каріна Шлеймер
1 Університетська лікарня Аахена
Мохаммад Есмаїл Барбаті
1 Університетська лікарня Аахена
Олександр Гомберт
1 Університетська лікарня Аахена
Фолькер Вінерт
1 Університетська лікарня Аахена
Йохен Громмес
1 Університетська лікарня Аахена
Хоуман Джалаї
1 Університетська лікарня Аахена
Анотація
Передумови
Посттромботичний синдром (ПТС) виникає у 20-50% пацієнтів, які перенесли тромбоз глибоких вен і помітно погіршують якість свого життя.
Методи
Цей огляд базується на відповідних публікаціях, отриманих шляхом вибіркового пошуку літератури в PubMed та Кокранівській бібліотеці, а також на рекомендаціях Німецьких товариств флебології та судинної хірургії (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie, Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie).
Результати
Варіанти лікування - консервативне лікування компресією та фізичними вправами для пацієнта, ендоваскулярна реканалізація з ангіопластикою стента та відкрита байпасна хірургія клубових перешкод. Ендоваскулярні методи дають показники прохідності від 73 до 100%, а оклюзія тромботичного стента та гематома - потенційні ускладнення. Відкриті операції були задокументовані лише в дослідженнях з невеликою кількістю випадків (від 3 до 85 випадків на дослідження, рівень прохідності від 58 до 100%). Ускладнення цих інвазивних процедур можуть включати оклюзію тромботичного шунтування, гематому та інфекцію рани. Були рандомізовані дослідження консервативного лікування, але не хірургічного. Американська асоціація серця у своїх керівних принципах дає однакову слабку рекомендацію щодо всіх хірургічних методів (IIb).
Висновок
Усі консервативні варіанти повинні бути вичерпані як перша лінія лікування. Якщо симптоми ПТС зберігаються і помітно погіршують якість життя пацієнта, слід розглянути можливі показання до операції. Оскільки ПТС навряд чи коли-небудь призводить до смерті або втрати кінцівок, його лікування повинно бути якомога неінвазивнішим. Ендоваскулярна реканалізація є привабливим варіантом у цьому відношенні. Остаточна оцінка ролі ендоваскулярних процедур у ПТС повинна чекати рандомізованих досліджень цієї форми лікування та оптимальної конфігурації стента.
Приблизно у 20% - 50% пацієнтів, у яких діагностовано тромбоз глибоких вен, слідує посттромботичний синдром. Це залишається так, навіть коли було проведено відповідне антикоагулянтне лікування (1, 2).
У патогенезі посттромботичного синдрому венозна гіпертензія відіграє центральну роль. Неповна спонтанна реканалізація призводить до хронічної венозної обструкції. Фіброз венозної стінки та пошкоджені венозні клапани викликають рефлюкс. Все це призводить до венозної гіпертензії. Венозна гіпертонія, в свою чергу, спричиняє розширення капілярів та збільшення проникності ендотелію для плазми, білків та еритроцитів. Наслідки включають набряк, запалення, гіперпігментацію шкіри та екзему або навіть розвиток венозної виразки. На додаток до всього, венозна гіпертензія спричинює розтягнення глибоких вен із збільшенням некомпетентності клапана, яке потім передається в поверхневу венозну систему через перфоративні вени (вторинний варикоз) (3, e1– e3).
Типовими симптомами є: важкість і напруга, свербіж, судоми та біль. Венозна кульгавість виникає у вигляді різкого болю під час ходьби, який полегшується під час стояння або коли піднята уражена нога (e1).
Клінічні ознаки включають флебедему, венозну ектазію, колатералізацію, стазний дерматит, гіперпігментацію, атрофічний бланш, дерматоліпофасціосклероз та виразку вен. Дерматоліпофасціосклероз призводить до обмеження рухів у щиколотці (синдром артрогенного стазу). Через це насос литкових м’язів перестає бути достатньо активованим, тим самим ще більше посилюючи замкнене коло венозної гіпертензії (4, е1) (рис. 1).
Клінічні ознаки посттромботичного синдрому
венозна виразка ніг
Посттромботичний синдром значно погіршує якість життя пацієнтів і має значні соціально-економічні наслідки. У США середньорічні витрати на цих пацієнтів оцінюються приблизно в 20 500 доларів США на одного пацієнта (1,5).
Посттромботичний синдром діагностується на підставі вищезазначених симптомів та ознак. Були розроблені спеціальні бальні системи (наприклад, бали Віллалта, Гінсберга та Бранджеса), які призначають бальні оцінки симптомам та ознакам відповідно до їх тяжкості (6–8, e3). Основним методом діагностичної візуалізації, що використовується, є дуплексна УЗД. Якщо є підозра на непрохідність клубової кістки/кавалу, комп’ютерна томографічна (КТ) або магнітно-резонансна (МР) венографія допомагає додатково з’ясувати. МР-венографія з посиленням гадолінію особливо підходить для надійного виявлення внутрішньосвітлових трабекул та потовщення судинної стінки (9).
Місце та ступінь початкового тромбозу глибоких вен є найважливішими предикторами виникнення посттромботичного синдрому (2, e4– e7). Наприклад, тромбоз глибоких вен клубових вен або загальної стегнової вени (CFV) несе значно вищий ризик посттромботичного синдрому, ніж тромбоз глибоких вен підколінної або грудної кісток (відношення ризику 2,3; 95% довірчий інтервал [95% ДІ]: [1.0; 5.6] (10). Там, де тромбоз глибоких вен відбувається в клубових венах, через 2 роки залишкові тромби є в 33% випадків, тоді як тромби в дистальних венозних сегментах вирішуються більш повно (3% залишкових тромбів через 2 роки ) (10). В одному дослідженні Kahn et al. Показали, що клубове розташування тромбозу глибоких вен є найсильнішим фактором ризику розвитку важкого посттромботичного синдрому (11). Інші фактори ризику включають:
Субтерапевтичні значення INR під час лікування тромбозу глибоких вен (1, 2, 12, e4).
Метою цієї статті є надати сучасний огляд лікування посттромботичного синдрому, з особливим акцентом на ролі ендоваскулярної реканалізації. Профілактика посттромботичного синдрому не висвітлена в цій статті.
Методи
Цей огляд базується на вибірковому пошуку літератури в базі даних PubMed, бібліотеці Кокрана та рекомендаціях Німецького товариства флебологів (Deutsche Gesellschaft für Phlebologie) та Німецького товариства судинної хірургії (Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie). Використовуваними термінами пошуку були „посттромботичний синдром”, „посттромботичний синдром” та „посттромботичний синдром”. З результатів пошуку ми відібрали ті публікації, що стосуються лікування посттромботичного синдрому. Звіти про випадки, експерименти на тваринах та статті про посттромботичний синдром верхніх кінцівок або у дітей були виключені.