Лікування злоякісних перешкод на виході із шлунка за допомогою саморозширюваних металевих стентів

Джин Хен Кім

Департамент радіології та Науково-дослідний інститут радіології, Медичний центр Асана, Університет Ульсанського медичного коледжу, Сеул, Корея.

Пісня Хо-Янга

Джи Хун Шін

Анотація

Нерезектабельна злоякісна обструкція шлункового виходу (ГОО) серйозно впливає на якість життя з ускладненнями, що включають нудоту, блювоту, аспірацію, біль та недоїдання. Хоча паліативні хірургічні процедури традиційно виконуються, вони пов'язані з високим рівнем захворюваності та смертності. Розміщення саморозширюваних металевих стентів асоціюється з вищими показниками клінічного успіху, меншою захворюваністю, меншим часом від процедури до початку прийому всередину, меншою частотою затримки спорожнення шлунка та меншим терміном перебування в лікарні, ніж паліативна хірургія. Флюороскопічне або ендоскопічне розміщення оголених або покритих саморозширюваних металевих стентів є безпечним, нехірургічним, паліативним методом лікування нерезектабельних злоякісних ГО з високим рівнем клінічного успіху та низьким рівнем серйозних ускладнень. Непрохідність стента та міграція є найпоширенішими ускладненнями, але більшість з них можна впоратись за допомогою інтервенційного лікування. Незважаючи на те, що за останнє десятиліття відбулися значні зрушення у розробці стента, необхідні великі проспективні, рандомізовані дослідження для визначення ідеального стента для злоякісних ГОО.

ВСТУП

Нерезектабельні злоякісні перешкоди на виході із шлунку (ГОО), найчастіше спричинені раком шлунка або підшлункової залози, мають серйозний негативний вплив на якість життя пацієнта з ускладненнями, що включають нудоту, блювоту, аспірацію, біль та недоїдання. 1 - 3 Основною метою лікування у цих пацієнтів є зменшення обструктивних симптомів, тим самим покращуючи якість життя. 4 Хоча традиційно проводяться паліативні хірургічні процедури, вони пов’язані з високим рівнем захворюваності та смертності через перенесене захворювання та поганий загальний стан. 1, 2, 5

Зовсім недавно флуороскопічне або ендоскопічне керування розміщенням оголених або покритих саморозширюваних металевих стентів все частіше застосовується як безпечний, нехірургічний, паліативний варіант лікування для пацієнтів з нерезектабельними злоякісними ГОО. 1 - 12 Розміщення саморозширюваних металевих стентів асоціюється з вищими показниками клінічного успіху, меншою захворюваністю, меншими термінами від процедури до початку прийому всередину, меншими показниками затримки спорожнення шлунка та меншим терміном перебування в лікарні, ніж паліативна хірургія. 13, 14 У цій статті розглядається використання цього малоінвазивного терапевтичного варіанту при паліативному лікуванні нерезектабельних злоякісних ГОО.

ВИДИ СТЕНДІВ

Для покриття розширюваних металевих стентів використовуються різні типи покривних матеріалів, включаючи поліуретан, силіконовий каучук та нейлон. 2, 6, 16, 20, 21 Порушення покривної мембрани може призвести до вростання пухлини, 20 при цьому поліуретанові мембрани в області шлунково-дванадцятипалої кишки особливо схильні до хімічної деградації після впливу кислої шлункової рідини, жовчних солей та деяких гідролітичних ферментів у підшлунковій залозі виділень. 22

ПОРЯДОК РОЗМІЩЕННЯ СТАНТІВ

За кілька днів до встановлення стента проводять комп’ютерну томографію, ендоскопію або серію барію для оцінки місця, тяжкості та довжини стриктури. Назогастральний зонд вводять принаймні за 24 години до процедури, щоб забезпечити належне спорожнення шлунка. Порожній шлунок стає циліндричним і дозволяє легше маніпулювати катетером та просувати пристрій для доставки стента.

Процедура проводиться в умовах свідомої седації та знеболення (наприклад, внутрішньовенне введення мідазоламу та фентанілу). 23, 24 Зів знеболюють 1% спреєм лідокаїну. Стенти можуть бути введені ендоскопічно за допомогою флюороскопічної допомоги гастроентерологами або лише за допомогою флюороскопії інтервенційними рентгенологами. Пацієнтів розміщують у правому боковому пролежні, і стриктура спочатку проходить за допомогою направляючої дроту. Під комбінацією ендоскопічного та флюороскопічного наведення система доставки стента просувається через робочий канал ендоскопа через жорстку направляючу дріт, розташовується поперек стриктури і розгортається. В якості альтернативи, лише під флюороскопічним керівництвом, провід і катетер (100 см, 5 або 6 Fr) вводять через рот через стриктуру в дистальну частину шлунка або дванадцятипалої кишки. Циклічність системи провідника-катетера може бути зменшена за допомогою направляючої оболонки 12 Fr або 18 Fr. 25 Після того, як катетер вийшов за межі стриктури, для розмежування стриктури вводять розчинну у воді контрастну речовину. Потім система доставки стента просувається по жорсткій направляючій проводці, і стент розгортається під флюороскопічним керівництвом.

Дуже щільні стенози можна попередньо розширити за допомогою 10-міліметрового балона, щоб полегшити проходження системи доставки стента. 6, 12, 26 Стент повинен бути на 2-4 см довший за стриктуру, щоб зменшити ризик переростання пухлини. 3, 27 У пацієнтів з технічною неспроможністю узгодити напрямний провід, хоча стриктура під флюороскопічним керівництвом, направляючий провід може узгоджуватись через стриктуру під комбінованим ендоскопічним та флюороскопічним керівництвом під час того самого засідання. У пацієнтів зі стриктурами довжиною більше 10 см можна встановити два або три стента в режимі стента всередині стента, щоб досягти повного охоплення стриктури. 6 Після встановлення стента розширення балонів зазвичай не потрібно, оскільки більшість саморозширювальних стентів поступово розширюватимуться і досягатимуть свого повного діаметра. Однак стенти, які розширюються менше половини діаметра стриктури, можуть бути розширені. 6, 12

Пацієнтам рекомендується відновити пероральний прийом рідини протягом 24 годин після встановлення стента та перейти до нормальної дієти, як тільки вони зможуть її переносити. 12 Пацієнтів піддають дослідженню барію через один день після встановлення стента, щоб перевірити положення та прохідність стента. Пацієнтам забороняється м’яка або тверда дієта, поки спостереження не покаже повного розширення стента. 12 Пацієнтам рекомендується добре пережовувати їжу та уникати їжі з високим вмістом клітковини, щоб зменшити ризик болюсної закупорки. 27