Механізми та управління діуретичною стійкістю при застійній серцевій недостатності Аспірантура з медицини

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Головне меню

Увійдіть, використовуючи своє ім’я користувача та пароль

Ти тут

Додому
Архів
Том 79, Випуск 931
Механізми та управління діуретичною резистентністю при застійній серцевій недостатності

Стаття
Текст
Стаття
інформація
Цитування
Інструменти
Поділіться
Відповіді
Стаття
метрики
Сповіщення

Л К М Де Брюйн

Листування: д-р Лоде Де Брюйн, відділення кардіології, Університетська лікарня Гент, Де Пінтелаан 185, 9000 Гент, Бельгія; lode_de_bruynehotmail.com

Анотація

Діуретичні препарати застосовуються майже повсюдно у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, найчастіше діуретики, що мають потужну петлю. Незважаючи на їх недоведений вплив на виживання, їх безперечна ефективність при полегшенні застійних симптомів робить їх першою лінією терапії для більшості пацієнтів. При лікуванні більш запущених стадій серцевої недостатності діуретики можуть не контролювати затримку солі та води, незважаючи на використання відповідних доз. Діуретична резистентність може бути спричинена зниженням функції нирок та зниженням та уповільненням пікових концентрацій петльових діуретиків у канальцевій рідині, але це може спостерігатися і за відсутності цих фармакокінетичних відхилень. Коли ефект діуретику короткої дії стирається, постдиуретична затримка солі відбуватиметься протягом решти дня. Хронічне лікування петльовим діуретиком призводить до компенсаторної гіпертрофії епітеліальних клітин нижче від товстої висхідної кінцівки, і, отже, його діуретичний ефект буде притуплений. Стратегії подолання діуретичної резистентності включають обмеження споживання натрію, зміну дози, зміну часу та комбіновану діуретичну терапію.

діуретична стійкість
серцева недостатність
діуретики

ХСН, застійна серцева недостатність
НПЗЗ, нестероїдні протизапальні засоби

Статистика від Altmetric.com

Багато клінічних особливостей застійної серцевої недостатності (ХСН) є наслідком затримки натрію та рідини. Хоча не було показано, що діуретики покращують виживання пацієнтів із ХСН, вони дуже ефективно покращують симптоми застійних явищ. Слід також мати на увазі, що діуретики були частиною стандартної терапії ХСН у всіх останніх дослідженнях виживання β-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину II. 1

Тільки петльові діуретики ефективні як окремі засоби при помірній та важкій серцевій недостатності. 2 Видалення надмірної кількості рідини зазвичай досягається комбінацією обмеження солі та петлевих діуретиків, але в деяких випадках набряки зберігаються, незважаючи на адекватну діуретичну терапію. Це було названо діуретичною стійкістю. Поширеність діуретичної резистентності у популяції серцевої недостатності невідома. У недавньому ретроспективному аналізі 1153 пацієнтів із розвиненою ХСН у 402 пацієнтів спостерігалася діуретична резистентність (визначена в цьому дослідженні як потреба у фуросеміді (фруземіді)> 80 мг або буметаніді> 2 мг на день). Діуретична стійкість була незалежно пов'язана із загальною смертністю, раптовою смертю та смертю від відмови насоса. 3

ПРИЧИНИ Утримання натрію при застійній серцевій недостатності

Барорецептори на артеріальній стороні циркуляції відчувають ефективний об'єм артеріальної крові. Ці рецептори знаходяться в дузі аорти, сонній пазусі, лівому шлуночку та аферентних ниркових артеріолах. Недостатнє наповнення артерій може бути спричинене зменшенням серцевого викиду або розширенням судин в артеріях, що призводить до активації кількох нейрогумеральних механізмів, спрямованих на відновлення ефективного об’єму артеріальної крові за рахунок утримання натрію та води. 4, 5 Активація ренін-ангіотензинової системи відбувається при помірній та тяжкій серцевій недостатності та після початку терапії діуретиками. Ангіотензин II викликає звуження судин як аферентної, так і еферентної артеріол нирок і стимулює вивільнення альдостерону з наднирників. Підвищена симпатична активність відповідає за стимуляцію реабсорбції натрію в проксимальних канальцях, звуження нирок та активацію ренін-ангіотензинової системи. Підвищений рівень антидіуретичного гормону призводить до збільшення реабсорбції води в збірній протоці, тим самим схиляючи до гіпонатріємії.

У більшості пацієнтів із ХСН спостерігається певна ступінь ниркової недостатності через внутрішню хворобу нирок, певну ступінь преренальної азотемії або їх поєднання. Петлеві діуретики пригнічують реабсорбцію натрію, хлориду та калію в товстій висхідній кінцівці петлі Генле (рис. 1). Місцем їх дії є просвітна поверхня епітеліальних клітин, і тому вони повинні діставатися до сечі, щоб бути ефективними. Петлеві діуретики міцно зв’язуються з сироватковими білками; вони досягають просвіту канальців переважно шляхом активної секреції, а не шляхом клубочкової фільтрації або пасивної дифузії. При нирковій недостатності секреція фуросеміду та інших петльових діуретиків знижується через накопичення ендогенних органічних аніонів, що конкурують з петльовими діуретиками за рецепторні ділянки транспортера органічних аніонів. 2 Для подолання цього конкурентного гальмування та отримання терапевтичних концентрацій у сечі у пацієнтів із серцевою недостатністю з нирковою недостатністю потрібні більш високі дози. Біодоступність петльових діуретиків при ХСН не змінюється, але пікові концентрації сечі знижуються і, як правило, виникають пізніше, що призводить до менш потужного діуретичного ефекту. 2 Це другий фармакокінетичний механізм, який перешкоджає задовільному діурезу.

Принципова схема нефрону, що демонструє місце дії діуретиків.

Коли вводять короткодіючий діуретик, такий як фуросемід, це призведе до натрійурезу до тих пір, поки його концентрація в канальцевій рідині буде достатньо високою, щоб блокувати котранспортер Na +/K +/2Cl. Коли концентрація сечі знижується нижче діуретичного порогу приблизно через шість годин, компенсаторна затримка натрію відбувається протягом решти доби. Це називається постдіуретичним утриманням солі. Якщо споживання натрію велике, затримка постдиуретичної солі може повністю скасувати дію діуретику, і негативний баланс натрію не досягається. Якщо споживання натрію низьке, компенсаторна затримка натрію в постдіуретичній фазі є неповною, і спостерігається чиста втрата натрію. 7

Хронічне введення петльових діуретиків призводить до зменшення натрійуретичного ефекту («явище гальмування»). Основними детермінантами цього явища гальмування є функціональні та структурні пристосування, які відбуваються в сегментах нефрона нижче за течією. Дослідження на щурах показали, що хронічне введення петльового діуретику індукує гіпертрофію та гіперплазію в епітеліальних клітинах дистального звивистого канальця, що призводить до посиленої реабсорбції натрію в цьому сегменті, тим самим притупляючи натрійуретичний ефект та зміщуючи криву дозу-реакцію вниз і праворуч (рис. 2). 8, 9 Непрямі дані, отримані в результаті дослідження на людині, узгоджуються з даними, отриманими від щурів, вказуючи на те, що ці пристосування відбуваються і у людей. 10

Взаємозв'язок між швидкістю виведення фуросеміду з нирками або концентрацією діуретику з сечею (log значення) та виведенням натрію у нормальних суб'єктів (ліва крива) та у пацієнтів із ХСН (права крива).

УПРАВЛІННЯ ДІУРЕТИЧНОЮ СТІЙКОСТЮ

(A) Виключити недотримання вимог

При виявленні діуретичної резистентності невідповідність будь-якому обмеженню солі (споживання натрію 7 Вживання натрію можна оцінити за допомогою вимірювання 24-годинної екскреції солі в стійкому стані. У суб’єктів, які вже отримують діуретичну терапію, при добовій екскреції солі є підозра на недотримання дієти. високий (> 100 ммоль/добу) без одночасної втрати ваги. Відповідність діуретичній терапії можна оцінити, вимірявши кількість діуретику в сечі; це може надати корисну інформацію клініцисту у дуже обмеженій кількості випадків.