Настанови NKF KDOQI
Настанови клінічної практики KDOQI щодо кісткового метаболізму та захворювань при хронічній хворобі нирок
Керівництво 4. Обмеження дієтичного фосфору у хворих на ХХН.
4.1 Дієтичний фосфор повинен бути обмежений до 800-1000 мг/добу (з урахуванням потреб у харчових білках), коли рівень фосфору в сироватці крові підвищений (> 4,6 мг/дл [1,49 ммоль/л]) на стадіях 3 та 4 ХХН, (ДУМКА) ) і> 5,5 мг/дл (1,78 ммоль/л) у пацієнтів з нирковою недостатністю (стадія 5). (ДОКАЗИ)
4.2 Дієтичний фосфор слід обмежувати до 800-1000 мг/добу (з урахуванням потреб у харчових білках), коли рівні інтактного ПТГ у плазмі крові перевищують цільовий діапазон стадії ХХН (див. Таблицю 15 у Настанові 1). (ДОКАЗИ)
4.3 Рівень фосфору в сироватці крові слід контролювати щомісяця після початку обмеження фосфору в їжі. (ДУМКА)
Рис. 9. Зв'язок між фосфором у сироватці крові та CCR.
Передумови
Рівні фосфору в сироватці крові у пацієнтів з ХХН залишаються в межах норми або можуть бути навіть незначно нижче норми, доки показник ШКФ не знизиться до 20-30 мл/хв/1,73 м 2 (стадія 4 ХХН). На цих останніх рівнях ШКФ гіперфосфатемія стає очевидною (рис. 9). Тому може виявитися, що дієтичне втручання фосфатів не є необхідним у пацієнтів із 1, 2 та 3 стадіями ХХН. Однак затримка фосфатів відбувається дуже рано під час ХХН (ймовірно, на стадії 1, але, безумовно, на стадії 2), і така затримка фосфатів бере участь у генезі вторинного гіперпаратиреозу. Дійсно, рівень ПТГ у крові підвищується, коли ШКФ падає до 60 мл/хв/1,73 м 2, хоча рівень фосфору в сироватці крові не підвищений. Дослідження на тваринах 85101 та на дорослих пацієнтах 102 та дітей показали, що обмеження фосфатів у їжі пропорційно зниженню ШКФ на ранніх та помірних стадіях ХХН (стадії 2 та 3), коли рівень ПТГ у крові підвищений, а рівень фосфору в сироватці крові нормальний, був ефективним у зниженні рівня ПТГ у крові.
Обґрунтування
Оскільки затримка фосфатів відбувається на початку перебігу ХХН (ймовірно, стадія 1, але, безумовно, стадія 2) і сприяє генезу вторинного гіперпаратиреозу, а оскільки рівень ПТГ починає зростати, коли ШКФ опускається нижче 60 мл/хв/1,73 м 2 (стадія 3 ХБП), навіть коли рівень фосфору в сироватці крові є нормальним, рівень ПТГ у плазмі є кращим маркером на ранніх стадіях ХХН для необхідності розпочати обмеження фосфату в їжі, ніж рівень фосфору, кальцію або креатиніну в сироватці крові. Звичайно, на пізніх стадіях ХХН (стадії 4 та 5) рівні сироваткового фосфору підвищені, і тому диктують необхідність призначення дієтичного обмеження фосфату, як важливого підходу до контролю рівня фосфору в сироватці крові та рівня інтактного ПТГ у плазмі крові.
Сила доказів
Ефективність дієтичного обмеження фосфатів та терміни його початку оцінювались на основі науково обґрунтованого огляду літератури. Оскільки лише дієтичне обмеження фосфатів найчастіше застосовується у хворих на ХХН, основна увага приділялася таким питанням:
(1) Яка залежність між рівнем фосфатів у сироватці крові та результатами?
(2) Наскільки ефективним є дієтичне обмеження фосфатів на різних стадіях ХХН?
(3) Який відсоток пацієнтів дотримується обмежень у харчуванні фосфатами та як невідповідність впливає на результати пацієнта?
(4) Які побічні ефекти пов’язані з дієтою з обмеженим вмістом фосфору?
На жаль, не було проведено досліджень на хворих на ХХН, які відповідали критеріям включення та розглядали взаємозв'язок між сироватковим фосфатом та множинними показниками захворюваності та смертності настільки, що абсолютний рівень фосфору в сироватці крові міг бути використаний для керівництва ініціюванням обмеження фосфатів у харчуванні.
Оцінювали взаємозв'язок між функцією нирок та фосфором у сироватці крові. Включені дослідження оцінювали взаємозв’язок між сироватковим фосфором та кліренсом креатиніну або креатиніном (Cr) у сироватці 103-105; вони показали зворотну залежність між рівнем фосфору в сироватці крові та функцією нирок. Два дослідження 104, 106, які можна було використати для визначення кореляції між рівнем фосфору в сироватці крові та кліренсом креатиніну, повідомили дані про 51 пацієнта (рис. 9). Ці дослідження показали, що рівень фосфору в сироватці крові починає зростати, коли кліренс креатиніну опускається нижче від 20 до 30 мл/хв/1,73 м 2 (0,33 до 0,50 мл/с/1,73 м 2). Інші дослідження на 121 пацієнтці, які повідомляли про прямий зв’язок між фосфором у крові та вмістом Cr в сироватці крові, не показали чітких вказівок на абсолютний рівень Cr в сироватці крові, який пов’язаний з гіперфосфатемією. 103-108, взяті разом, дані підтверджують зв'язок між зниженням функції нирок та підвищенням вмісту фосфору в сироватці крові, причому збільшення останнього стає очевидним, коли кліренс креатиніну падає до 20-30 мл/хв/1,73 м 2 (0,33-0,50 мл/с/1,73 м 2) (Стадія 4).