Неінвазивна вентиляція у пацієнтів із ожирінням після гострої дихальної недостатності Залишаються великі питання
Ожиріння є глобальною епідемією охорони здоров'я 1, і синдром гіповентиляції ожиріння стає все більш поширеним; поширеність синдрому ожиріння-гіповентиляції серед пацієнтів, які відвідують лабораторії сну або потрапляють до лікарень, становить 11–38%, 2–4, тоді як оцінки поширеності серед загальної популяції коливаються від 0,3% до 0,4% 5 У багатьох країнах ожиріння -синдром гіповентиляції є найпоширенішим показанням доміциліарної неінвазивної вентиляції (NIV). 6,7
Термін синдром ожиріння-гіповентиляція використовується для визначення осіб із ожирінням (індекс маси тіла [ІМТ]> 30 кг/м 2) та добовою гіповентиляцією (денний PaCO2> 45 мм рт. Ст.) За відсутності будь-якої іншої причини гіповентиляції. 8 Хоча ці особи не включені у визначення, у цих людей зазвичай (але не завжди) спостерігається порушення дихання, що складається із швидкого руху очей, гіповентиляції сну, обструктивного апное сну (у 90% пацієнтів із синдромом ожиріння-гіповентиляції 9,10). або обидва. 11
У більшості пацієнтів діагностовано синдром гіповентиляції ожиріння через посилення денних та/або симптомів, пов’язаних зі сном, але приблизно у третини діагноз не проводиться до епізоду гострої дихальної недостатності. 12–14 З усіх ускладнень, пов’язаних із ожирінням, розвиток дихальної недостатності є, мабуть, найбільш значущим, оскільки він пов’язаний із 4-кратним збільшенням смертності, якщо його не лікувати. 3 Без лікування люди з синдромом ожиріння-гіповентиляції мають ризик легеневої гіпертензії, cor pulmonale та гострої дихальної недостатності. У порівнянні з пацієнтами із ожирінням без денної гіперкапнії, у осіб із синдромом гіповентиляції ожиріння спостерігається вищий рівень госпіталізації, збільшення використання ресурсів інтенсивної терапії, гірша оцінка якості життя та зниження рівня функціональної спроможності та рівня фізичної активності. 15,16
Хоча втрата ваги є ідеальним методом лікування синдрому ожиріння-гіповентиляції, 17 на практиці важко досягти та підтримати в цій групі. Баріатрична хірургія також часто не є альтернативою для цієї групи через значну захворюваність та смертність. 18
Позитивний тиск у дихальних шляхах (PAP) ефективний при лікуванні як гострої, так і хронічної дихальної недостатності через синдром гіповентиляції ожиріння. 9,19–23 Незважаючи на це, не існує встановлених рекомендацій щодо застосування NIV або CPAP у пацієнтів із синдромом ожиріння-гіповентиляції, і на сьогоднішній день опубліковано лише декілька рандомізованих контрольованих досліджень. Тим не менш, існує вагоме фізіологічне обґрунтування використання ПАП при синдромі ожиріння-гіповентиляції, і докази, що підтверджують його застосування в цій галузі, зростають.
Хоча механізми, за допомогою яких синдром ожиріння-гіповентиляція призводить до добової дихальної недостатності, не цілком зрозумілі, схоже, існує 3 основних механізми 24: аномальна механіка дихання, включаючи дисфункцію дихальних м'язів; 25 центральна гіповентиляція завдяки резистентності до лептину; 26–29 та порушення дихання уві сні, як гіповентиляція сну, так і обструктивні апное. 5,30 PAP, у формі CPAP або NIV, здатний впливати на всі три з цих областей, хоча точний механізм (механізми), за допомогою якого ці методи лікування можуть покращити дихальну недостатність при синдромі гіповентиляції ожиріння, є складним і залишається для повного пояснення.
При гострій дихальній недостатності гіперкапнічного типу із-за синдрому ожиріння-гіповентиляції, хоча жодне рандомізоване клінічне дослідження не проводилось для перевірки ефективності NIV для цього показання, NIV є найкращим режимом вентиляційної підтримки, якщо пацієнт не переживає серйозне нездужання або існує інший орган дисфункція, в цьому випадку ендотрахеальна інтубація та штучна вентиляція легень в реанімації є обов’язковими. 31 NIV у цій когорті призводить до поліпшення рН та PaCO2, 9,20,22,32,33 з нижчою смертністю у пацієнтів, які отримували NIV, порівняно з тими, хто від нього відмовився (3% смертності від NIV та 57% без 9). Леміз та співробітники 31 у дослідженні, що вивчали детермінанти успіху NIV при гострій дихальній недостатності у хворих із ожирінням, виявили, що пневмонія та високі показники тяжкості симптомів при надходженні були пов'язані з недостатністю NIV у цій групі, тоді як високий рівень PaCO2 та HCO3 рівні при надходженні та ідіопатична гіперкапнічна декомпенсація синдрому ожиріння-гіповентиляції були пов’язані з успішним застосуванням НІВ.
Переваги позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP або NIV) при хронічній дихальній недостатності через синдром гіповентиляції ожиріння були продемонстровані в рандомізованих контрольованих дослідженнях. 34,35 Обидві терапії призводять до значного зменшення денного PaCO2 та бікарбонату, а також покращення індексу апное-гіпопное з відновленням архітектури сну та поліпшенням денної сонливості. 34–37 Деякі показники якості життя, пов’язані зі здоров’ям, покращуються в більшій мірі із застосуванням НІВ порівняно з CPAP. 34