Нітропрусид натрію у 2014 р. Огляд клінічних концепцій
Даніель Г Хоттінгер
Кафедра анестезіології, Університет Міннесоти, Міннеаполіс, штат Міннесота, 55455, США
Девід С. Бібі
Кафедра анестезіології, Університет Міннесоти, Міннеаполіс, штат Міннесота, 55455, США
Томас Кожиманніл
Кафедра анестезіології, Університет Міннесоти, Міннеаполіс, штат Міннесота, 55455, США
Річард С Пріеліпп
Кафедра анестезіології, Університет Міннесоти, Міннеаполіс, штат Міннесота, 55455, США
Кумар Г Белані
Кафедра анестезіології, Університет Міннесоти, Міннеаполіс, штат Міннесота, 55455, США
Анотація
Вступ та історія
Нітропрусид натрію (SNP) - це добре відомий артеріальний та венозний вазодилататор, що застосовується в клінічній практиці для зниження артеріального тиску. Спочатку було виявлено в 1849 р. Playfair [1]. Перше повідомлення про використання SNP у пацієнта було Джонсоном у 1922 р. [2] Його безпека та ефективність при зниженні артеріального тиску при внутрішньовенному введенні пацієнтам з гіпертонічною хворобою була встановлена в 1955 році [3]. Після успішного використання в якості інтраопераційного гіпотензивного засобу в 1970 р. [4] він швидко здобув визнання як швидкодіючий засіб, корисний для зменшення інтраопераційної гіпертензії, індукції гіпотонії для мінімізації хірургічної крововтрати, зменшення перевантажень та покращення серцевого викиду при серцевій недостатності. Клінічно застосовувався в кардіохірургії, гіпертонічних кризах, серцевій недостатності, судинній хірургії, дитячій хірургії та інших гострих додатках.
Однак у звітах почали з'являтися дані про асоціацію токсичності нітропрусидів та ціанідів [5,6,7,8] з адміністрацією харчових продуктів та лікарських засобів (FDA), випускаючи нові маркування, що підкреслюють цей ризик у 1991 році [9]. У деяких практиках нові агенти [включаючи нітрогліцерин, блокатори кальцієвих каналів, β-адреноблокатори та дофамінергічні агоністи] [Таблиця 1] замінили SNP або через те, що вони були визнані більш артеріальними селективними, або через більш сприятливий профіль побічних ефектів. Незважаючи на ризики, нітропрусид продовжує використовуватися у багатьох із зазначених вище установок та інших за його потужні та швидкодіючі судинорозширювальні властивості. Крім того, постійна загроза ціаніду як хімічного бойового агента в біотероризмі продовжує сприяти дослідженням, спрямованим на зменшення або запобігання отруєння ціанідом, і, отже, через асоціацію зберігає інтерес до нітропрусиду.
Таблиця 1
Порівняння системних вазодилататорів, доступних для контролю періопераційної гіпертензії
Останній видатний огляд SNP був зроблений Фрідеріхом та Баттервортом у 1995 р. [10] З тих пір нові дослідження поглибили розуміння механізму його дії, вдосконалили його клінічне застосування, порівнявши його з новішими судинорозширювальними засобами, додатково розробили його побічні ефекти та профіль безпеки та запропонували обіцянку скасувати значну потенційну токсичність.
Зараз 40 років з часу широкого впровадження нітропрусиду та майже 20 років з моменту його останнього ретельного огляду, ми підсумовуємо нові суттєві розробки цього агента. Наша мета - надати клініцистам всебічне, оновлене розуміння користі та ризику сучасного використання нітропрусиду в клінічній практиці. Крім того, ми надаємо нові експериментальні дані про антидот для токсичності ціанідів, що може призвести до посилення ролі нітропрусиду в майбутньому.
Механізм дії та гемодинамічні ефекти
Нітропрусид натрію - це водорозчинна натрієва сіль, що складається з Fe 2+, комплексованого з оксидом азоту (NO) та п’ятьма ціанідними аніонами [Рис. 1]. В організмі він функціонує як проліки, реагуючи з сульфгідрильними групами на еритроцитах, альбуміні та інших білках, виділяючи NO. [11] NO, або релаксуючий фактор, одержуваний ендотелієм, стимулює гуанілциклазу до утворення циклічної GMP, секвеструючи кальцій та інгібуючи клітинне скорочення. [12] На тканинному рівні ці ефекти NO призводять до зниження судинного тонусу в артеріях м’язових провідників. [13] NO, що вивільняється з нітропрусиду, зменшує судинний церебральний опір, і в ході собачого дослідження було показано, що він погіршує оксигенацію головного мозку та тканин міокарда через збільшення артеріально-венозного шунтування. [14] Це зменшує запас коронарного потоку, що є основою для теорії про те, що нітропрусид може спричинити синдром коронарного викрадення, обговорюваного далі. [15]
Молекула нітропрусиду натрію - це натрієва сіль, що складається з Fe, комплексованого з п’ятьма ціанідними аніонами
Роль NO в системі згортання і функції тромбоцитів викликала занепокоєння тим, що нітропрусид та інші ліки, що вивільняють NO, можуть впливати на згортання, принаймні теоретично. [16] Кілька досліджень показали здатність нітропрусиду інгібувати агрегацію тромбоцитів in vitro [17] та in vivo. [18] Одне дослідження продемонструвало збільшення інтраопераційної крововтрати при операціях на хребті нітропрусидом порівняно з нікардипіном, проте автори не вірили, що це обов’язково пов’язано з яким-небудь впливом на тромбоцити, а навпаки, це може бути пояснено посиленням венозного застою. [19] Клінічне значення введення нітропрусиду при кровотечах, якщо воно є, залишається недоведеним.
У глобальному масштабі чистий гемодинамічний ефект нітропрусиду полягає у спричиненні дилатації артерій та вен, зменшенні перевантаження, зменшенні тиску наповнення шлуночків, зниженні системного артеріального тиску та збільшенні серцевого викиду без значного зниження частоти серцевих скорочень. Ці властивості, разом із швидким настанням нітропрусиду та здатністю до титрування до цільового артеріального тиску, роблять засіб високоефективним у ситуаціях, коли показано швидке зниження артеріального тиску.
Клінічне використання, ефективність та порівняльні переваги нітропрусиду
Дозування та введення
Нітропрусид натрію, як правило, починають з внутрішньовенної інфузії 0,5 мкг/кг/хв і титрують до ефекту з максимальною дозою 10 мкг/кг/хв (на короткі періоди для встановлення контролю артеріального тиску). Обмежені дані про дозування у дітей дозволяють стверджувати, що швидкість інфузії повинна залишатися нижче 2 мкг/кг/хв і зберігати більш високі дози на короткі періоди для встановлення термінового контролю артеріального тиску. [20,21] SNP діє протягом декількох хвилин і ефективний у клінічних ситуаціях, коли необхідне зниження артеріального тиску. Однак це означає, що він вимагає пильного моніторингу, щоб уникнути швидкого настання гіпоперфузії або потенційно небезпечної для життя гіпотонії. Ці властивості традиційно обмежували його використання лише короткотривалою терапією в операційній, реанімаційному відділенні, відділенні кардіологічної допомоги чи інших областях, де доступний постійний пильний контроль досвідчених постачальників. Він повинен бути захищений від світла, щоб запобігти деградації та подальшому швидкому вивільненню ціанідного аніона після введення. [22] Постійний моніторинг рівня ціанідів може не знадобитися.
Кардіохірургія
Періопераційна гіпертензія в кардіохірургії є загальною явищем, про яку повідомляють у 15-50% пацієнтів залежно від типу проведеної операції [23,24] і є фактором ризику несприятливих наслідків після операції [25]. Управління інтраопераційною гіпертензією має важливе значення, оскільки лабільність артеріального тиску у пацієнтів з гіпертонічною хворобою через порушення авторегуляції кровотоку в органах надає їм схильність до гіпоперфузії та подальших ішемічних подій та пошкодження кінцевих органів [26]. Це також може спричинити порушення анастомозу судин. Дійсно, більша варіабельність артеріального тиску була пов'язана із збільшенням 30-денної періопераційної смертності у хворих на кардіохірургію. [27] Рекомендація полягає в оптимізації артеріального тиску принаймні за 6 тижнів до несерцевої операції; це також може бути розумною стратегією в кардіохірургії. [28] Ідеальний інтраопераційний засіб можна легко і швидко титрувати для досягнення мінімальних коливань артеріального тиску або ризику гіпотонії.