ОЦІНКА ТА УПРАВЛІННЯ АНЕМІЄЮ ПОХІДНИХ СТАРІЙ
Лоуренс Тім Гудно
1 Кафедри патології, Медична школа Стенфордського університету, Стенфорд, Каліфорнія
2 Медичний факультет Медичної школи Стенфордського університету, Стенфорд, Каліфорнія
Стенлі Л. Шріер
2 Медичний факультет Медичної школи Стенфордського університету, Стенфорд, Каліфорнія
3 Відділ гематології Медичної школи Стенфордського університету, Стенфорд, Каліфорнія
Анотація
В даний час анемія визнана фактором ризику для ряду несприятливих наслідків у літніх людей, включаючи госпіталізацію, захворюваність та смертність. Що становить належну оцінку та лікування для пацієнта літнього віку з анемією та коли слід звертатись до гематолога, є важливими питаннями. Спроби визначити запропоновані рівні гемоглобіну для терапії переливання крові викликали незручність у пацієнтів літнього віку та їх супутніх захворювань. Оскільки жоден конкретний рекомендований поріг гемоглобіну не витримав випробування часом, передбачаються розсудливі практики переливання крові для підтримання порогів гемоглобіну 9–10 г/дл у людей похилого віку, якщо або поки не з’являться докази, які вказують на інше.
ВСТУП
Взаємозв'язок між концентрацією гемоглобіну (Hb) та 5-річною смертністю від усіх причин у населених пунктах, інвалідах літніх жінок. Графічне відображення оцінок відносного ризику смертності, пов'язаних із конкретними концентраціями Hb, порівняно з ризиком, пов'язаним з Hb, 12 г/дл. Крива представляє згладжені відносні ризики смертності в концентраціях Hb, а стовпчики вказують на 95% довірчі інтервали. Також вказується поріг 13,9 г/дл Hb, при якому нахил зниження ризику смертності вже не був статистично значущим (тобто 95% довірчий інтервал для нахилу дотичної включав 0). Вісь y була перетворена таким чином, що, наприклад, графічне відображення збільшення ризику на величину два (коефіцієнт небезпеки (HR) 52) було б еквівалентно зменшенню ризику на ту саму величину (HR50. 5) з точки зору розміру шкали.
Відтворено, From Chaves PH, et al. 11
Таблиця 1
Нижні межі норми для концентрації гемоглобіну для дорослих білого та чорного кольору
| Білі чоловіки, y | |
| 20–59 | 13.7 |
| 60+ | 13.2 |
| Білі жінки, y | |
| 20–49 | 12.2 |
| 50+ | 12.2 |
| Чорношкірі чоловіки, y | |
| 20–59 | 12.9 |
| 60+ | 12.7 |
| Чорношкірі жінки, y | |
| 20–49 | 11.5 |
| 50+ | 11.5 |
Від Beutler E та ін. 9
Зі збільшенням визнання важливості анемії у загальній популяції були опубліковані рекомендації щодо виявлення, оцінки та лікування анемії у 13 медичних та хірургічних 14 пацієнтів. Однак для пацієнтів літнього віку спроби визначити запропоновані рівні гемоглобіну для лікування анемії, включаючи терапію переливання крові, були збентежені підвищеними ризиками анемії, а також додатковими супутніми захворюваннями. Що є відповідною роботою для літнього пацієнта з анемією; і коли направляти пацієнта до гематолога, враховуючи потенційно велику кількість залучених суб’єктів, це суттєві проблеми з вигодами. 15 У цьому огляді ми узагальнюємо наш підхід до лікування анемії у літніх людей з акцентом на трансфузійну терапію.
ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕМІЇ У СТАРІХ
Важливий внесок зробили слідчі NHANES III, які провели лабораторну оцінку понад 5000 людей, що мешкають у громаді, людей похилого віку, 10% з яких мали анемію відповідно до критеріїв ВООЗ. Здебільшого анемія легка, рівень гемоглобіну нечасто менше 10 г/дл. Проте, ця легка анемія була пов'язана зі значними негативними наслідками, включаючи зниження фізичної працездатності, 16 збільшення кількості падінь, 17 збільшення слабкості, 18 зниження рівня пізнання, 18 збільшення деменції, 19 збільшення госпіталізації, 1 та збільшення смертності. 7 Дослідники NHANES III застосували встановлені лабораторні заходи, щоб встановити, що приблизно у третини цих анемічних пацієнтів є докази харчової недостатності, насамперед заліза; одна третина має хронічне запалення або хронічну хворобу нирок (ХХН); і одна третина має незрозумілу анемію. 8
Незрозуміла анемія людей похилого віку (ОАЕ) - це реальна сутність, що характеризується гіпопроліферативною нормоцитарною анемією, яка не обумовлена аліментарною недостатністю, ХХН або запальним захворюванням; і при якому реакція еритропоетину на анемію виявляється притупленою. У дослідженні 124 анемічних людей похилого віку (≥65 років), 42 (37%) мали ОАЕ. 20 Ці пацієнти мали значно нижчий рівень С-реактивного білка (СРБ), ніж неанемічний контроль. Крім того, здається, рівень гепсидину не збільшується з віком у загальній популяції. Рівні гепсидину при анемії старіння змінюються із супутніми станами (низький рівень залізодефіцитної анемії, вищий при запальних станах); однак у пацієнтів з ОАЕ, які не мають супутніх захворювань, рівень гепсидину залишається в межах норми. 20–22. Ці спостереження можуть бути пов’язані з тим, що ОАЕ неоднорідні, і різні основні причини, такі як порушення реакції еритропоетину на анемію або основний розлад стовбурових клітин, можуть змішувати вплив гепсидину. 21 Роль дефіциту тестостерону у чоловіків в даний час вивчає консорціум, що фінансується NIA (Національний інститут старіння).
Як правило, у осіб віком від 65 років існує основна етіологія анемії, така як хронічне захворювання, дефіцит заліза або мієлодиспластичні синдроми, які можна виявити шляхом подальшого дослідження. 23 У дослідженні 232 пацієнтів у віці від 65 до 98 (медіана 81) років 24% виявили анемію. 24 З них після всебічної обробки 17% не мали ідентифікуючої основної причини. Основні причини анемії та їх поширеність серед людей похилого віку проілюстровані на малюнку 2: 25 поширень варіюється від трьох досліджень, 8,26,27 стосуються ОАЕ (34–44%); дефіцит заліза (12–25%); ХХН (4–8%); MDS (9–16%); злоякісний гематологічний (наприклад, хронічний лімфолейкоз) розлад (2%); або запалення (6–20%). Цікаво, що дефіцит фолієвої кислоти зник у населення США, ймовірно, внаслідок укріплення борошна. 26,27 Хоча 10–20% пацієнтів літнього віку описували як дефіцит вітаміну В12 (визначається зниженим рівнем вітаміну В12 у сироватці крові), 28,29 клінічно значущого дефіциту вітаміну В12 нечасто, діагностовано лише у 1/190 26 та 1/174 випробуваних 27 у двох дослідженнях відповідно. Наголосимо, що це означає, що як причина макроцитозу дефіцит вітаміну B12 набагато рідше, ніж MDS або зловживання етанолом.