Огляд вагітності у пацієнтів з трансплантацією нирки
1 Кафедра нефрології та гіпертонії, Університет Цинциннаті, Цинциннаті, Огайо, США
2 Відділ неонатальної/перинатальної медицини, Університет Брауна, Провіденс, РІ, США
Анотація
1. Вступ
Перша успішна вагітність у реципієнта трансплантації нирки сталася в 1958 році до 23-річної Едіт Хелм, яка отримала нирку від однояйцевої сестри-близнюка в 1956 році, і вона зродила здорового доношеного хлопчика на 3300 грамів шляхом кесаревого розтину. Її сестра-близнюк Ванда Фостер також чотири рази успішно народила після здачі нирки [1]. З тих пір було багато успішних вагітностей, про які повідомлялося у реципієнтів з трансплантацією нирки, даючи надію жінкам, які завжди бажали зачати.
Сучасні знання про результати вагітності при трансплантації нирки обмежені повідомленнями про випадки, одноцентровими дослідженнями та чотирма добровільними реєстрами, включаючи Національний реєстр вагітності з трансплантації (NTPR) у США, створений у 1991 році, який є єдиним діючим реєстром, Національний реєстр вагітності щодо трансплантації у Великобританії започатковано в 1997 р. Європейський реєстр асоціацій діалізу та трансплантації та Реєстр діалізу та трансплантації Австралії та Нової Зеландії. Невелика кількість пацієнтів та неминуче упередження щодо звітування обмежують усі ці реєстри [2–5]. Ми маємо пам’ятати, що більшість наших сучасних знань, що керуються веденням вагітності у реципієнтів ниркової трансплантації, походять із цих ретроспективних досліджень.
2. Статеві функції
Жінки з хронічною хворобою нирок (ХБН) мають аномальну вісь гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, що призводить до порушення менструального циклу, ановуляції, зниження лібідо та порушення фертильності. У жінок із ХХН менопауза спостерігається в середньому на 4,5 роки порівняно із загальною популяцією [6, 7]. Серед жінок, які перебувають на гемодіалізі, у 73% спостерігаються порушення менструального циклу та аменорея у половини з них [8]. Жінки з термінальною стадією захворювання нирок (ESRD), особливо з аменореєю, мають високий рівень пролактину в сироватці крові через порушення ниркового кліренсу, підвищення рівня лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та фолікулярно-стимулюючого гормону (ФСГ) та зниження концентрації естрадіолу та прогестерону. Стійко підвищений рівень гонадотропінів через втрату негативного зворотного зв’язку на центри гіпоталамусу та гіпофіза та відсутність сплеску ЛГ призводить до ановуляції [6, 8, 9]. Тому вагітність рідко зустрічається у жінок, які перебувають на діалізі, з дуже низькою частотою зачаття від 0,9 до 7%. Навіть після успішного зачаття частота життєздатного результату плоду залишається низькою - 20-40% [10].
Однак тимчасова зміна гіпогонадотропного гіпогонадизму відбувається вже через 2-3 тижні з поверненням циркулюючих статевих стероїдів до норми протягом 6 місяців після успішної ниркової трансплантації [11]. Через швидке відновлення осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади стає надзвичайно важливим розпочати контрацепцію негайно після трансплантації у жінок з дітородним віком [12].
3. Вплив вагітності на функцію алотрансплантата
Нормальна вагітність призводить до гіперфільтрації, внутрішньониркової вазодилатації та збільшення ефективного потоку плазми без супутнього підвищення внутрішньогломерулярного тиску. Спостерігається збільшення швидкості клубочкової фільтрації приблизно на 50% із зменшенням сироваткової концентрації креатиніну та сечовини [13]. Нирковий алотрансплантат здатний адаптуватися до фізіологічних змін вагітності зі збільшенням кліренсу креатиніну приблизно на 30% у першому триместрі, що підтримується з незначним зниженням у другому триместрі та повертається до рівня вагітності протягом третього триместру [14]. Девісон повідомив, що збільшення 24-годинного кліренсу креатиніну у здорових жінок було порівнянним з реципієнтами алотрансплантата на 10 тижні вагітності (38% проти 34%). Реципієнти аллотрансплантата також мають вищу 24-годинну екскрецію білка порівняно зі здоровими жінками, яка збільшується протягом всієї вагітності, стає втричі вищою на третій триместр, регулярно перевищуючи 500 мг (проти 200 мг у здорових жінок), і повертається до рівня завагітності через 3 місяці після пологів [ 15]. Протеїнурію під час вагітності ніколи не слід приписувати нормальним змінам, пов'язаним з вагітністю, а також слід виключити такі супутні захворювання, як інфекція сечовивідних шляхів та гестоз.
4. Ризик ускладнень матері
4.1. Гіпертонія та гестоз
Гіпертонія часто зустрічається у реципієнтів трансплантатів нирок, і частота захворюваності від 52% до 69%. Частота прееклампсії у реципієнтів ниркової трансплантації коливається від 24% до 38% з 6-кратним вищим ризиком порівняно з 4-5% у загальній популяції [4, 16–18]. Важко відрізнити прееклампсію від гіпертонії у реципієнтів ниркової трансплантації через часте підвищення артеріального тиску через 20 тижнів у жінок, які раніше не були нормотензивними, та погіршення попередньої існуючої протеїнурії, пов’язане з гіперфільтрацією. Гіперурикемія стає менш надійним маркером для діагностики прееклампсії, оскільки реципієнти ниркової трансплантації зазвичай знаходяться на інгібіторах кальциневрину, які також підвищують рівень сечової кислоти [19]. Крім того, раптове погіршення артеріальної гіпертензії та помітне збільшення протеїнурії також відзначаються при гострому відторгненні, що додатково робить діагноз гестозу складним. Гіпертонія під час вагітності збільшує ризик передчасних пологів, затримку внутрішньоутробного розвитку та ризик втрати трансплантата [18].
Антигіпертензивні препарати слід розпочинати, якщо артеріальний тиск постійно перевищує 140/90 мм рт.ст. Альфа-метилдопа та гідралазин - традиційні засоби, які безпечно використовуються для контролю артеріального тиску під час вагітності. Інші антигіпертензивні засоби, які безпечно застосовувати під час вагітності, включають бета-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів. Інгібітори ангіотензиногенового перетворюючого ферменту протипоказані через їх асоціацію з гіпоплазією легенів та олігогідрамніоном у плода. Низькі дози аспірину знижують ризик гестозу в популяції з високим ризиком, і його слід давати всім реципієнтам ниркової трансплантації [20].