Оптимізація ентерального харчування у важких хворих за рахунок скорочення часу голодування
Елла Сегаран
1 Дорослий критичний догляд, Imperial College Healthcare NHS Trust, Лондон, Великобританія
Ян Баркер
1 Дорослий критичний догляд, Imperial College Healthcare NHS Trust, Лондон, Великобританія
2 Велика лікарня Ормонд-стріт, Лондон, Великобританія
Ендрю Хартл
1 Дорослий критичний догляд, Imperial College Healthcare NHS Trust, Лондон, Великобританія
Пов’язані дані
Анотація
Передумови
В даний час ентеральне харчування є способом вибору для годування критично хворих з функціонуючою кишкою, але пологи зазвичай пов’язані з порушеннями. Поширеними причинами перебоїв у ентеральному харчуванні є голодування для діагностичних процедур, хірургічного втручання та управління дихальними шляхами. Ці переривання призводять до значного дефіциту калорій, що пов'язано зі збільшенням ускладнень. Ми мали на меті описати конкретні перебої в нашій групі пацієнтів та вплив, який вони мають на харчування, до і після впровадження рекомендацій щодо голодування.
Методи
Проект вдосконалення послуги проводився протягом двох різних часових періодів, з інтервалом в 1 рік, для оцінки ефективності рекомендацій щодо голодування у відділенні загальної/травматичної реанімації в лондонській навчальній лікарні.
Результати
Під час першого збору даних було 62 переривання ентерального харчування, а в другому - 64. Тривале голодування до та після операції та процедури дихальних шляхів спочатку були визначені як дві найважливіші причини затримок. Впровадження рекомендацій щодо голодування призвело до статистичних та клінічних покращень у зменшенні голодування для процедур дихальних шляхів. Дефіцит калорій також статистично та клінічно зменшився внаслідок рекомендацій.
Висновки
Ми прийшли до висновку, що запровадження простої настанови, що передбачає скорочення часу голодування перед процедурами інтенсивної терапії, може призвести до зменшення втрат часу на переривання корму та покращення ентерального харчування.
Вступ
Ентеральне харчування (EN) в даний час є вибором для годування важкохворих пацієнтів з функціонуючою кишкою 1,2; однак через непередбачувану природу критичної хвороби доставка ЕН часто порушується. На практиці рідко буває доставлено всі призначені щоденні ЕН. Велике міжнародне багатоцентрове дослідження показало, що у важкохворих пацієнтів рівномірно недоїдають калорій, отримуючи в середньому 59% рецептів на отримання енергії. 3 Це також було проілюстровано у великому дослідженні CALORIES, заснованому на англійській мові, де цільові калорії не були досягнуті ні для EN, ні для парентерального харчування (PN), при цьому EN доставляв 62%, а PN 73% від цілі. 4 Поширеними причинами неадекватної доставки ЕН є непереносимість шлунково-кишкового тракту, голодування для діагностичних процедур, хірургічне втручання та лікування дихальних шляхів. 5 Ці перебої з ЕН призводять до значного щоденного та кумулятивного дефіциту калорій, що сприяє недоїданню та недоїданню. 3 У недогодованих пацієнтів підвищений ризик смертності від усіх причин, зараження крові та триваліше перебування в реанімації та лікарні. 6 –8
Щоб зменшити ризик аспірації шлункового вмісту під час введення анестезії, поточна практика полягає в тому, щоб утримати EN протягом 6 годин перед процедурами інтенсивної терапії відповідно до рекомендацій Великобританії та Європи. 9 Ці рекомендації, однак, призначені для здорових хворих на факультативному хірургічному вживанні, які їдять тверду їжу, і не посилаються на голодування у важко хворих інтубірованих пацієнтів, які харчуються ентерально. Бази даних MEDLINE, CINAHL та EMBASE були проведені та продемонстрували, що недостатньо досліджень щодо часу спорожнення шлунка для ЕН у інтубірованих критично хворих пацієнтів, і як наслідок, немає визнаних вказівок щодо тривалості часу, який повинен пройти між зупинкою ЕН і починаючи анестезуючі процедури. Тому ми розробили та впровадили власні рекомендації щодо посту, намагаючись усунути конкретні перебої з EN на нашому підрозділі.
Цей проект спершу мав на меті визначити причини та тривалість переривань ЕН та їх вплив на харчування. Друга мета полягала у вивченні ефекту введення специфічних рекомендацій щодо голодування для інтенсивної терапії на частоту переривань ЕН та вживання їжі.
Методи
Метою було надати стандартизовані настанови для оптимізації підтримки харчування, мінімізуючи час голодування, одночасно підтримуючи безпеку пацієнтів. Керівні принципи застосовувались до всіх пацієнтів реанімації, які отримували ЕН із захищеними дихальними шляхами, визначеними як манжетна ендотрахеальна або трахеостомічна трубка (Додаток 1). Перед хірургічним втручанням на не дихальних шляхах (наприклад, пластичною хірургією, ортопедією та нейрохірургією) або передачею для візуалізації ЕН продовжували, поки пацієнт не покинув реанімацію. Потім назогастральний зонд (НГТ) аспірували, а шлунковий вміст викидали. ЕН був зупинений за 4 год до процедур дихальних шляхів (трахеостомія, зміна дихальних шляхів, екстубація). Після трахеостомії ЕН було перезапущено після підтвердження положення трубки NGT на останній годинній швидкості. Після кінотеатру (позачеревна операція) та сканування поза осередком із захищеним дихальним шляхом, ЕН відновлювали негайно після повернення з кінотеатру, з останньою погодинною швидкістю, якщо не було занепокоєнь щодо руху трубки. Після екстубації, якщо через 4 год пацієнт був стабільним, тоді ЕН перезапускали з тією ж швидкістю.
Розробка настанови зайняла 6 місяців та отримала офіційну згоду всіх зацікавлених сторін. Дієтолог відділення реанімації, готовий до запуску, провів цілеспрямовану освіту усім медсестрам та медичним працівникам щодо нових керівних принципів, і це було зміцнено на щоденних обхідних приходах. Настанови були схвалені усіма консультантами Інтенсивної терапії та активно просувалися. Також зв’язок був наданий усім працівникам реанімації від провідного клінічного лікаря. Це окреслило важливість, яку приділяв підрозділ забезпеченню оптимального харчування, та застереження про те, що вказівки повинні виконуватися незалежно від запитів інших команд та що дотримуватися запропонованого часу голодування AICU. Також було проведено консультації з анестезіологічним відділенням та забезпечено їх затвердження. Команда медсестер-вихователів щодня працювала у підрозділі, працюючи з молодшим медперсоналом, і відповідала за забезпечення дотримання вказівок. Поєднання підходів призвело до гарного впровадження керівних принципів. Шість місяців було виділено як достатній час для впровадження настанов та їх впровадження в практику роботи підрозділу до повторного збору даних. Інших змін протоколу для інших процедур інтенсивної терапії не було, що могло вплинути на тривалість голодування або прийняття настанови.
Результати
За тривалість проекту було загалом 126 серій, де EN було зупинено; 62 переривання зафіксовано в періоді збору даних у кожного з 11 пацієнтів та 64 у періоді збору даних у двох випадках, також у 11 пацієнтів. Базові характеристики були однаковими у двох групах (таблиця 1). ЕН доставляли через назогастральний зонд (98%), а решту проводили через гастростому та єюностомію. Основними причинами зупинки ЕН були пацієнти, яких перевели на візуалізацію, очікуючи на введення трубки NG, голодування для введення та екстубації трахеостоми (процедури дихальних шляхів) та хірургічного втручання. Тривале голодування до та після операції та процедури дихальних шляхів були особливо проблематичними для підтримання EN.