Оскарження відмовленого попереднього дозволу - Коаліція проти ожиріння
Якщо вам відмовлять, не засмучуйтесь. Це поширене явище та часто «перша відповідь» багатьох постачальників страхових послуг. На жаль, багато людей стикаються з цією проблемою, коли отримують схвалення на операцію для схуднення. Однак важливо знати, що ви можете оскаржити це рішення і нехай ваш голос буде почутий.
Важливо розуміти процес оскарження до подання апеляції. Важливо також, що ви ретельно складаєте свою апеляцію, переконуючись, що надаєте підтримку з кожної причини, у якій вам було відмовлено. Як правило, кабінет вашого хірурга подає необхідну інформацію, щоб оскаржити вашу відмову. Якщо цього не сталося, ви можете подати апеляцію самостійно. Ваша апеляція щодо відмови залежить від типу вашого плану (повністю застрахованого чи самострахового),
Якщо у вас є повністю застрахований поліс
Наступним кроком є повторне подання дозволу. Для процесу повторного подання вам потрібно буде знати, чому вам було відмовлено. Не бійтеся зателефонувати до свого контакту та попросити детально пояснити, чому вам відмовили.
Отримавши пояснення, уважно прочитайте його. У більшості випадків відмови класифікуються як "Не потребуються з медичної точки зору", "Експериментальна процедура" або "Виключена процедура". Якщо в ньому є щось, чого ви не розумієте, зателефонуйте своєму постачальнику та попросіть більш детального пояснення. Пам’ятайте, ви платите за свою страховку, тож нехай вони працюють на неї. Перегляньте коди оплати та переконайтеся, що були використані правильні.
Категоризація "Не є медично необхідною"
У випадку, якщо відмову було віднесено до категорії «Не потребується з медичної точки зору», переконайтеся, що були використані правильні коди, а потім попросіть листа від лікаря, в якому зазначається суть процедури. Отримавши правильні коди та лист від лікаря, повторно надішліть (натисніть тут, щоб отримати зразок листа).
Категорія "Експериментальна процедура"
Якщо відмова була віднесена до категорії «Експериментальна процедура», переконайтеся, що були використані правильні коди, а потім попросіть листа від лікаря, в якому зазначено, що процедура не є експериментальною. Отримавши правильні коди та лист від лікаря, повторно надішліть (натисніть тут, щоб отримати зразок листа).
Категоризація "Виключена процедура"
У випадку, якщо відмова була ще раз віднесена до категорії "Виключена процедура", переконайтеся, що були використані правильні коди. На цьому етапі переконайтеся, що були повідомлені всі фактори вашого важкого статусу ожиріння, такі як супутні захворювання, які впливають на вас (захворювання серця, діабет, апное сну тощо). Отримавши правильні коди та лист від лікаря, в якому зазначається ваш поточний стан здоров’я (включаючи всі супутні захворювання), подайте повторно (натисніть тут, щоб отримати зразок листа).
Деякі страхові компанії обмежуються державою, в якій вони працюють, щодо кількості апеляцій, які вони можуть прийняти від пацієнтів. Якщо ви досягли максимальної кількості апеляцій від вашого постачальника страхових послуг, ви можете мати право на зовнішній огляд.
Якщо ваша держава пропонує зовнішні перевірки відмов, ви маєте право вимагати перегляду рішення HMO щодо скарги чи апеляції протягом 365 днів після отримання остаточного листа від вашого постачальника страхових послуг. Визначення зовнішнього огляду див. У глосарії в кінці цього посібника.