Освіта студента-медика з урахуванням ожиріння Баріатричні часи
Девід Рейнс, доктор медицини
Доктор Рейнс - заступник голови відділення хірургії лікарні Інова Ферфакс; Професор хірургії, Університет Співдружності штату Вірджинія, штат Вірджинія.
Вступ
Запитайте студентів-медиків, скільки часу їхня програма витрачає на феохромоцитому, і вони скажуть вам 2-10 годин. Запитайте, скільки часу вони витрачають на ожиріння, і це може бути дві години у фізіології чи біохімії. Тоді запитайте студентів-медиків, яке захворювання вони побачать у своїй практиці як сімейний терапевт, педіатр, терапевт, психіатр чи хірург, і вони визнають ожиріння. Подібним чином середнього хірургічного мешканця допитують більше щодо множинної ендокринної неоплазії (MEN 2) в Американському комітеті з хірургічного обстеження (ABSITE), ніж щодо хірургічного лікування патологічного ожиріння.
Навчальна програма медичної школи
Області медицини, де ожиріння є основною проблемою, включають усі субспеціальності. Недавнє дослідження внутрішніх медичних працівників показало, що пацієнти з ожирінням (ІМТ> 30 кг/м2) були виявлені лише у 30,9% випадків серед медустанов, і лише 24 відсотки отримували рекомендоване лікування. [4] Ще одне дослідження, проведене серед лікарів внутрішньої медицини, показало, що 60 відсотків не знали мінімального ІМТ для діагностики ожиріння, а 31 відсоток вважали, що лікування марно. [5] Дитячі мешканці не були кращими, знання та опитувальники, що демонстрували їх здатність запобігати ожирінню та керувати ним, були нижчими від очікуваних. [6] Навіть основи, такі як графік ІМТ, потребували додаткових навчальних програм. [7] Система баз даних Кокрана вивчила здатність покращити освіту в галузі управління ожирінням для медичних працівників і виявила, що нам потрібно визначити економічно ефективні стратегії управління ожирінням. [8] Цікаво, що жоден з статей, розглянутих для цього огляду, не передбачав використання баріатричної хірургії як інструменту управління.
Загальне навчання хірургічного ординатора
Навчання загальної хірургії зазнає значних змін у навчальних програмах, змісті та процедурах. Комісія, що складається з Американського коледжу хірургів (ACS), Американської ради хірургії (ABS), Комітету з перегляду місця проживання (RRC) та Асоціації керівників програм з хірургії (APDS), працює над новою стандартною програмою підготовки із загальної хірургії. «Швидкий шлях» для судинної, серцевої та пластичної хірургії змінює програми на три роки загальної хірургічної бази, після чого три роки підготовки за спеціальністю. Все це супроводжується переходом до більш малоінвазивної хірургії.
Щоб задовольнити майбутні потреби загального хірурга, нам потрібно навчити хірургів доглядати та оперувати в найбільш швидкозростаючій області хірургії - баріатричній (або метаболічній, як пропонується ASMBS). Загальний хірург майбутнього повинен зрозуміти потреби баріатричних пацієнтів та їх передопераційну, оперативну та післяопераційну допомогу. З прогнозом, що минулого року було проведено понад 140 000 баріатричних процедур [9], баріатрія стає найбільш швидкозростаючою областю загальної хірургії. Це порівняно з менш ніж 20 000 баріатричних процедур у 1988 р. Та 30 000 у 1999 р. [9] Щоб поставити це на перспективу, у 1994 році було 689 000 гриж паху, тоді як у 2004 році було виконано 427 000 шунтування коронарних артерій (АКШ). 10 Баріатрія зараз входить у п'ятірку загальних хірургічних процедур у стаціонарі.
Всім мешканцям потрібно пройти навчання з основ баріатричної хірургії, хоча б тому, що в лікарні невідкладної допомоги (ER) необов’язково буде баріатричний хірург, коли пацієнт приїде на два роки після операції та має грижу Петерсона. Що робитиме хірург із розривом селезінки або перфорованою шлунковою торбинкою, якщо в наявності немає підготовленого до баріатрії хірурга? Баріатрична медицина повинна бути частиною основної навчальної програми. Чи потрібно резиденту загальної хірургії самостійно робити шлунковий шунтування при ожирінні, менш важливо, оскільки ми розробляємо Центри досконалості для хірургії ожиріння, причому особи, які проводять один-два роки, розуміють весь підхід до хворого на ожиріння пацієнта. . Однак кожному мешканцеві потрібно буде знати, які можливості, як доглядати за пацієнтом, які є передопераційні та післяопераційні метаболічні проблеми, і, перш за все, як звернутися до баріатричного пацієнта, котрий стикається з проблемою, пов’язаною з хірургічним втручанням, коли жодного баріатричного хірурга поруч немає, щоб дати пораду.
Справжньому загальному хірургу потрібно буде залучитись до баріатричної хірургії так само, як йому або їй потрібно брати участь в інших операціях на животі або грудях. Якщо ми думаємо про підготовку хірургів до екстрених хірургів (поєднання критичної допомоги, травми та екстреної хірургії), нам потрібно навчити їх бути обізнаними та обізнаними з поняттями баріатричної хірургії. Чудово, що мешканці можуть робити резекцію Уіппла під час свого проживання, і всі повинні піддаватися цій процедурі; однак реальність така, що мало хто з хірургів буде виконувати Уіппл у своїй приватній практиці. Однак баріатрична хірургія дещо інша, оскільки в США проводиться набагато більше баріатричних процедур, ніж Уіпплз. За даними Ліллемо, середня кількість шлункових шунтувань, здійснених людьми похилого віку, у 2005 році становила 11,3 проти 4,0 Уіплса та 8,5 паращитовидних залоз [11].
У дослідженні, яке вивчало роль хірургічного резидента в шлунковому шунтуванні, Rovito та ін., Оглянули 200 лапароскопічних шлункових шунтування Roux-en-Y (RYGB), в яких хірургічні резиденти були або першим помічником, або виконували більшу частину процедури. [12] Всі мешканці були післядипломним курсом 5 (PGY 5 - головними мешканцями) і спочатку починали як перші асистенти. Мешканці чергувались на службі протягом чотирьох місяців. Після першої допомоги у 8–10 справах вони отримали все більшу відповідальність за процедуру. Розбивши процедуру на три компоненти, мешканці вдосконалили свою здатність виконувати всю процедуру. Три компоненти перетинають шлунок, створюючи шлунковий мішечок, створюючи ієюноеєюностомію та створюючи гастроеюностомію. Частота ускладнень була порівнянна з іншими зареєстрованими серіями. Мешканці в середньому складали 170 хвилин, що статистично не було довше, ніж відвідувані. Середні хірургічні резиденти в середньому складали від 12 до 30 процедур як первинний хірург. У цьому дослідженні підкреслюється, що хірургічних мешканців можна навчити виконувати лапароскопічний шунтування шлунка та навчитися процедурам, які допоможуть їм у всіх областях черевної хірургії.