Паннікулектомія та цистектомія Підхід до хворого на ожиріння пацієнта
1 кафедра урології, Університет Пітсбурга, медичний центр, 3471 Fifth Avenue, Suite 700, Пітсбург, Пенсільванія, 15213, США
2 Відділ пластичної та реконструктивної хірургії, Університет Пітсбурга, медичний центр, 3380 Бульвар союзників, Suite 158, Пітсбург, Пенсільванія 15213, США
Анотація
Пацієнт із ожирінням, що переживає радикальну цистектомію, стикається з унікальним набором проблем. Ми представляємо випадок із 68-річним джентльменом, який подарував нашому закладу тугоплавку хворобу Бацилла Кальмета-Герена, індекс маси тіла 38,5 та великий паннус. У цій роботі описується наша методика проведення радикальної цистектомії з відведенням сечі з клубової труби та супутньою паннікулектомією. Ми обговорюємо вплив ожиріння на пацієнтів, які перенесли радикальну цистектомію, і те, як це можна пом'якшити за допомогою паннікулектомії.
1. Вступ
Епідемія ожиріння є серйозною проблемою охорони здоров'я в Сполучених Штатах. Останні оцінки класифікують приблизно 35% дорослих американців як людей із ожирінням, що визначається як індекс маси тіла (ІМТ), що перевищує 30 кг/м 2 [1]. З 70 000 випадків випадків раку сечового міхура, що діагностуються щорічно [2], 24 000 можуть мати супутнє ожиріння. Вважається, що ожиріння технічно ускладнює радикальну цистектомію [3], оскільки воно незалежно асоціюється із збільшенням інтраопераційної крововтрати, тривалим оперативним часом та збільшенням рівня ускладнень [4]. Зокрема, відведення сечі у пацієнта з ожирінням ускладнюється, як правило, через збільшення товщини черевної стінки та укорочену або об’ємну брижу [5, 6]. Крім того, стоматологічні ускладнення частіше зустрічаються у пацієнтів із ожирінням [7]. Ми повідомляємо про випадок, коли паннікулектомію проводили спільно з радикальною цистектомією, і обговорюємо, як видалення паннуса пом'якшує вплив ожиріння на пацієнтів, які перенесли радикальну цистектомію з відводом сечі.
2. Презентація справи
68-річний чоловік звернувся до нашого закладу з гострою травмою нирок через два місяці після індукційного курсу внутрішньоміхурової палички Кальмет-Герен (БЦЖ) щодо високоякісного уротеліального клітинного раку Т1 (ККК). Рівень креатиніну в сироватці крові становив 12,1 мг/дл. Комп’ютерна томографія (КТ) продемонструвала двосторонній гідронефроз з розширеними сечоводами до рівня задньої стінки сечового міхура. Двосторонні черезшкірні нефростомічні трубки були введені з результатом поліпшення функції нирок. Подальша цистоуретроскопія продемонструвала велике навантаження на пухлину в тригоні, яка була резектована та підтверджена як повторний високоякісний UCC.
У пацієнта не було анамнезу в анамнезі. Супутні медичні захворювання включали ожиріння, гіпертонію, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Він повідомив про 25-річну історію куріння. Під час фізичного огляду пацієнт страждав ожирінням, але в іншому випадку був добре. Його ІМТ становив 38,5 кг/м 2, а на черевному огляді було виявлено великий панус, який висів над пахом (рис. 1). Постановка КТ грудної клітки, живота та малого тазу не продемонструвала жодних ознак метастатичного захворювання. Пацієнт обрав негайну радикальну цистектомію, відведення сечовивідних каналів клубової кишки та супутню паннікулектомію, оскільки його функція нирок виключала використання неоад’ювантної хіміотерапії на основі цисплатину.
Пацієнт був переоглянутий до операції. У положенні лежачи на висоті нижнього розрізу живота було позначено шість сантиметрів голови до основи пеніса. Були обережні помилки на боці, залишаючи занадто велику відстань між нижнім розрізом і основою пеніса, щоб уникнути підтягування нарізки та шкіри пеніса вгору або надмірного напруження абдомінопластики. У положенні стоячи бічна протяжність пануса була позначена двобічно. Проведено лінію, що з’єднує бічну межу пануса з раніше описаною розміткою нижнього розрізу живота. Коли пацієнт все ще стояв, паннус був піднятий для оцінки запланованого розрізу на симетрію та зроблені незначні зміни.
Після введення анестезії пацієнта розташували лежачи на спині та широко підготувавши від верхньої частини стегна до лінії сосків. Розчин 1: 100 000 адреналіну закапували в підшкірний та підшкірний шар на запланованих ділянках нижнього відділу пануса та навколоклітинного розрізу. До надрізу дозволялося пройти десять хвилин. Нижній розріз був зроблений і проведений глибоко до черевної стінки. Живіт клапоть був піднятий до пупка за допомогою затискачів для рушників для втягування. Було обережно залишити шар підзап’ясткового жиру на поверхневій вкладній фасції, щоб зберегти лімфатичну систему та зменшити ризик розвитку післяопераційної сероми. Пупок був обмежений різким розсіченням. Як тільки черевний клапоть був достатньо піднятий, ліжко було зігнуто в положення "пляжного крісла", а місце верхнього розрізу живота було перевірено шляхом втягнення головки клаптя. Паннус вирізали з вищим поперечним розрізом черевної стінки. Підрив вищого рівня резекції було зведено до мінімуму. Загалом 3,9 кг тканини черевної стінки було резековано як зразок паннікулектомії (рисунок 2).
Зроблено вертикальний фасциальний розріз по нижній середній лінії. Радикальна цистопростатектомія, двостороння дисекція тазових лімфовузлів та побудова клубової труби клубової труби протікали без ускладнень. Верхній і нижній поля паннікулектомії апроксимували за допомогою затискачів для рушників. Місця для стоми та неомбілікуса були позначені у правому верхньому квадранті та верхньому клапті відповідно. Конус тканини видалили з місця стоми, а стому петлі Тернбулла дозріли до голови до підритої частини верхнього клаптя [8]. Фасцію закрили запущеним полідіоксаноновим швом №1. Пупок був закріплений 3–0 розсмоктуючим мононитковим швом. Два круглих рифлених дренажу пропускали через окремі колоті розрізи і розміщували між поверхневими вкладними фасціями та верхнім клапаном. Поверхневу черевну стінку апроксимували 2–0 поліпропіленовими вертикальними матрацними швами з подальшим основним закриттям шкіри. Загальний час роботи становив шість годин. За оцінками крововтрата становила 600 куб.см, при цьому 200 куб.с повертали через клітину. Приблизно одна година оперативного часу та 100 куб.см крововтрати були спричинені паннікулектомією.