Постпілоричне годування
Листування: Єва Нів, доктор медичних наук, відділення гастроентерології, Медичний центр Гілеля Яффе, поштова скринька 169, Хадера 38100, Ізраїль. li.ten.noisivten@me_vin
Анотація
Постпілоричне годування є важливою і перспективною альтернативою парентеральному харчуванню. Показання до такого типу годування зростають і включають різноманітні клінічні стани, такі як гастропарез, гострий панкреатит, стеноз шлункового відділення, гіперемезис (включаючи гравіду), повторна аспірація, трахео-стравохідний свищ і стеноз при гастроентеростомії. Цей огляд обговорює відмінності між до- та постпілоричним годуванням, показаннями та протипоказаннями, перевагами та недоліками, а також дає огляд методів розміщення різних постпілоричних пристроїв.
ВСТУП
Згідно з європейськими та американськими рекомендаціями щодо ентерального та парентерального харчування, ентеральне годування є найкращим методом харчової підтримки у пацієнтів, які мають функціонуючий шлунково-кишковий тракт (ШКТ), але не можуть підтримувати достатнє пероральне споживання [1,2]. Ентеральне харчування запобігає атрофії слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, підтримує цілісність кишечника та запобігає транслокації бактерій з просвіту шлунково-кишкового тракту в іншу частину тіла, підтримуючи нормальну проникність бар’єру слизової оболонки шлунково-кишкового тракту [3–6]. Крім того, воно є менш дорогим і має значно менше ускладнень, ніж парентеральне харчування [1,2].
Ентеральний шлях традиційно доставляв харчування безпосередньо в шлунок через носогастральний зонд або гастростому (препілоричне харчування). Концепція постпілоричного годування була розроблена протягом останніх кількох десятиліть і стала частиною звичної практики дієтичних груп у багатьох країнах. В даний час доступний широкий спектр пристосувань для постпілоричного харчування, включаючи різні типи назодуоденальних та назоеюнальних труб та єюностомії.
Які відмінності між під- і постпілоричним підходами? Чому так важливо розташування кінчика живильного пристрою до або після пілору? Поточний огляд обговорить основні відмінності між цими двома методами ентерального харчування, щоб надати важливу інформацію кожному дієтологу та гастроентерологу, зробивши правильний вибір для кожного конкретного випадку. Цей огляд забезпечить вичерпний огляд прийнятих показань та протипоказань постпілоричного годування на основі існуючих досліджень та рекомендацій. Крім того, будуть обговорені різні пристрої для постпілоричного годування, а також різні техніки їх введення, їх переваги та недоліки.
ФІЗІОЛОГІЧНІ ВІДМІННОСТІ МІЖ ДО- ТА ПОСТПІЛОРНИМ КОРМЛЕННЯМ
На жаль, майже всі ці дослідження були зосереджені на впливі внутрішньочеревного харчування на підшлункову залозу і не змогли вирішити інтригуючу проблему його впливу на функцію тонкої кишки. Дані про зміну рівня відповідних гормонів та зміни рухової картини тонкої та товстої кишки є обмеженими.
Таблиця Таблиця1 1 демонструє відмінності між шлунковим та порожниним годуванням.
Таблиця 1
Відмінності між шлунковим і порожниним годуванням
| Назогастральний зонд | Назоеюнальна трубка | |
| Показання | Анорексія, дисфагія, одинофагія | Гастропарез, обструкція шлункового отвору, повторні аспірації, важкий панкреатит, гіперемезіс гравіда, проксимальна кишково-кишкова свища, післяопераційний анастомотичний шлунково-кишковий стеноз |
| Техніка вставки | Легкий доступ, відсутність необхідності в ендоскопічному чи рентгенологічному дослідженні або ліках | Потрібні ендоскоп або прокінетичні засоби |
| Витрати | Набагато дешевше, оскільки: 1. низька вартість трубки; 2. може бути вставлена медсестрою | Дорожче, оскільки: 1. дороге обладнання; 2. вимагає введення лікарем |
| Фізіологія | Більш фізіологічний, підтримуйте нормальну моторику та гормональний профіль | Менш контрольована моторика та гормональний контроль. Менша стимуляція підшлункової залози, якщо вона вставлена після зв’язки Тріца |
| Режим годівлі | Болюсно або безперервно. Насос не є обов’язковим | Тільки безперервне. Насос в більшості випадків обов’язковий |
| Ризик аспірації | Високий у пацієнтів з ГЕР та порушеннями ковтання | Рідше, але не абсолютно запобігає |
| Швидкість засмічення | Рідкісні завдяки більшому діаметру трубки | Часті |
МАРШРУТИ ДОСТУПУ ДЛЯ ПОСТПІЛОРНОГО КОРМЛЕННЯ
Шляхи доступу для постпілоричного харчування включають назодуоденальну та назоеюнальну трубки та єюностомію. Назоентеричні трубки можуть бути розміщені вручну або з ендоскопічним, рентгенологічним або хірургічним наглядом. Назоентеричні трубки є хорошим вибором для короткочасного годування, але мають багато недоліків для тривалого лікування. Вони, як правило, віддаляються в шлунок, засмічуються, викликають виразки в носі і можуть випадково виштовхнутися з місця. Таким чином, єюностомія є найкращим варіантом для тривалого постпілоричного харчування. Годування за допомогою єгуностомії, як правило, вимагає хірургічного розміщення, хоча ендоскопічне або флюороскопічне розміщення для єюностомії було успішним у деяких медичних центрах з належним досвідом [15,16]. У випадках, коли розглядається хірургічна єюностомія, переваги та переносимість хірургічної єюностомії та постпілоричного годування можуть бути оцінені тимчасовим розміщенням назоеюнальної трубки або введенням порожнини товстої кишки черезшкірної ендоскопічної гастростоми-єюностомії (PEG-J).
Існує кілька видів назоентериальних трубок, виготовлених з різних матеріалів (наприклад, поліуретану та полівінілхлориду), які мають різний діаметр (8-12 французьких), з направляючими проводами та без них, а також із вагою та без ваги на кінчиках. Незважені трубки меншого діаметру (8 французьких) використовуються для ендоскопічного введення для забезпечення належного проходження через робочий канал ендоскопа. Довжина носоентеричної трубки коливається від 140 см до 220 см.
Назодуоденальні труби та дуоденостомії були загальновживаними в минулому, але сукупний досвід показав, що дуоденальний шлях є дуже проблематичним через тенденцію носодуоденальної трубки повертатися назад у шлунок, а також сильний стимулюючий ефект внутрішньодуоденального годування на виділення підшлункової залози [7]. Крім того, суміш для годування має тенденцію надходити до шлунку через дуоденогастральний рефлюкс [17–19]. Таким чином, внутрішньодуоденальне годування протипоказане при повторній аспірації та важкому панкреатиті, які є найпоширенішими показаннями до постпілоричного годування. Як результат, внутрішньодуоденальне харчування більше не використовується в більшості медичних центрів і не буде обговорюватися далі.