Приховане ожиріння у хворих на діаліз Клінічні наслідки

Метью К. Абрамовіц

1 відділення нефрології, Медичний факультет, Медичний коледж імені Альберта Ейнштейна/Медичний центр Монтефіоре, Бронкс, Нью-Йорк

2 Кафедра епідеміології та охорони населення, Медичний коледж імені Альберта Ейнштейна, Бронкс, Нью-Йорк

Глибока Шарма

Вон В. Фолькерт

Анотація

Хоча індекс маси тіла (ІМТ) використовується для діагностики ожиріння серед загальної популяції, його застосування в популяції термінальної стадії ниркової хвороби (ШОЕ) загрожує труднощами. Основним обмеженням є його нездатність відрізнити м’язову масу від жирової маси, що призводить до неправильної класифікації осіб з поганою м’язовою масою, але надлишковою жировою тканиною, що не страждають ожирінням (тобто ІМТ 2). Оскільки втрата м’язів часто зустрічається серед пацієнтів із ШОЕ, це є важливою проблемою. Значна частина хворих на ШОЕ мають рівень ІМТ у межах норми, проте надмірне ожиріння базується на інших вимірах. Важливість цього «прихованого» ожиріння ще потрібно визначити, але його слід визнати, щоб втручання в ожиріння були належним чином націлені та перевірені серед популяції з ОСР.

Поширеність ожиріння неухильно зростала у популяції термінальної стадії захворювання нирок (ESRD) (1). Незважаючи на те, що подібна тенденція серед загальної популяції однозначно визнана шкідливою, цей висновок нелегко поширився на пацієнтів із ШОЕ. У кількох епідеміологічних дослідженнях не виявлено зв'язку або захисної асоціації рівнів індексу маси тіла (ІМТ) у межах ожиріння та смертності (2–5). Як результат, деякі ставлять під сумнів, чи не переважають потенційні переваги ожиріння його відомі ризики у пацієнтів, які отримують діаліз. Велика кількість літератури вивчала це питання, проте консенсус не досяг. Для клініциста може бути особливо важко застосувати наявні дані для догляду за окремим пацієнтом.

Однією з найбільших труднощів є те, що наша методологія діагностики ожиріння, ІМТ, є нечутливим показником у людей зі значною втратою м’язів, що є досить поширеною проблемою серед хворих на діаліз. Як результат, ожиріння у багатьох пацієнтів може бути невизнаним або прихованим. Таким чином приховане ожиріння і втрата м’язів переплітаються. Існують інструменти для незалежної оцінки жирової маси та м’язової маси, починаючи від антропометричних вимірювань, які вимагають мінімальної підготовки (наприклад, товщина шкірного покриву трицепса та окружність м’язів середини руки), до біоімпедансної спектроскопії до методів, які зазвичай використовуються лише для дослідницьких цілей (наприклад, подвійна -енергетична рентгенівська абсорбціометрія, плетизмографія з витісненням повітря). Але ІМТ легко доступний клініцисту, і, як виявило опитування нефрологів за межами США (переважно в Європі), це найпоширеніший інструмент для діагностики ожиріння (6).

Щоб оцінити важливість прихованого ожиріння, ми повинні спочатку розглянути те, що відомо загальніше про ожиріння у пацієнтів із ШОЕ. Важливо оцінити контраст між цими пацієнтами та загальною популяцією, тому ми почнемо тут. У загальній популяції ІМТ є основним інструментом, що використовується для виявлення ожиріння в клінічній практиці. Це проста міра, яка швидко визначає людей, які могли б отримати користь від способу життя (7), і, можливо, фармакологічного (8) втручання. Однак ІМТ є грубим показником, оскільки його ваговий термін не відрізняє м'язову масу від жирової. Тому навіть серед загальної популяції це має обмеження для визначення ожиріння. Найбільша складність при його застосуванні у молодих, відносно здорових людей полягає в неправильному позначенні людей із значною м’язовою масою як людей із надмірною вагою або ожирінням. Тим не менш, надмірна вага та ожиріння, визначені за допомогою ІМТ, є явно фактором ризику для збільшення смертності від усіх причин, а саме серцево-судинної смертності, серед загальної популяції (9).

Це не стосується пацієнтів із ШОЕ, у яких вищий ІМТ пов'язаний з меншим ризиком смерті (2–4). Чому пацієнти з діабезом із ожирінням, здається, мають кращі результати? Одне з можливих пояснень полягає в тому, що пацієнти з більш високим рівнем ІМТ мають не тільки більше жирової маси, ніж пацієнти з нижчим ІМТ, але й більше м’язової маси, і саме відмінності в м’язовій масі обумовлюють захисну асоціацію зі смертністю (2). У цьому випадку більша м’язова маса є ознакою для здорових, активних та міцних пацієнтів; також скелетні м'язи можуть самі забезпечувати метаболічні переваги, які ще не охарактеризовані. І навпаки, хоча пацієнти зі значним втратою м’язів можуть мати надмірну вагу, вони також можуть мати нормальний ІМТ разом із надмірним ожирінням; їх ожиріння «приховує» зменшення ІМТ, спричинене втратою м’язової маси. Наприклад, нещодавній лонгітюдний аналіз 8 227 хворих на гемодіаліз виявив, що, хоча маса жиру поступово зростала після початку діалізу, ІМТ відображав лише близько 60% цих змін через супутню втрату м’язової маси (10). Незважаючи на те, що це може пояснити деякі парадоксальні зв'язки ІМТ із смертністю, ймовірно, тут задіяні й інші фактори.

Висота - це ще одне питання. У загальній популяції люди вищого віду рідше помирають, але у пацієнтів із діалізом вищого рівня підвищений ризик смертності, навіть з урахуванням ваги (16, 17). Оскільки зріст є знаменником ІМТ, деякі парадоксальні зв’язки ІМТ зі смертністю в популяції з ОСР можуть бути пояснені різницею у зрості на відміну від ваги.

Очевидно, що існує низка можливих пояснень, і відносна важливість кожного з них залишається незрозумілою. Однак основне питання полягає в тому, чи існує причинно-наслідковий зв’язок між складом тіла та смертністю у хворих на ШОЕ, і якщо так, то якщо це правильно охарактеризовано.

Ретельний аналіз дуже великих когорт (> 1 млн. Дорослих) продемонстрував важливість залишкового змішування в дослідженнях складу тіла (18, 19). Виключення курців та людей з раком в анамнезі - фактори, що спричиняють втрату м’язів та втрату ваги та сприяють надмірній смертності - збільшили ризик смертності, пов’язаний із вищим ІМТ. Відносна небезпека вищого ІМТ також зменшується з віком (20). Іншими словами, наслідки хронічної хвороби та інших катаболічних факторів маскують ризик, пов’язаний із ожирінням, і просте коригування в статистичних моделях не обов'язково вирішує цю проблему.