Прогестерон важливий для терапії трансгендерних жінок - застосування доказів на користь
Jerilynn C Prior, Прогестерон важливий для терапії трансгендерних жінок - застосування доказів про переваги прогестерону у жінок, Журнал клінічної ендокринології та метаболізму, том 104, випуск 4, квітень 2019, сторінки 1181–1186, https: // doi. org/10.1210/jc.2018-01777
Анотація
Хоча Керівні принципи ендокринного суспільства щодо гендерної дисфорії 2017 року передбачали, що міжстатева гормональна терапія (СНТ) досягає рівня гонадальних стероїдів, еквівалентних рівням цисперса обраної статі, для трансгендерних жінок (гендерна дисфорія від чоловіків до жінок), нинішня терапія гонад. зазвичай є естрадіолом. Накопичені дані свідчать про те, що нормально овуляторні менструальні цикли необхідні для поточної фертильності жінок, а також для здоров'я кісток та серцево-судинної системи та профілактики раку молочної залози та ендометрію.
Широкий минулий клінічний досвід із трансгендерною ЗГТ для жінок із застосуванням естрадіолу/естрогену у поєднанні з прогестероном/медроксипрогестероном та новаторським додаванням спіронолактону. Комплексне дослідження фізіології прогестерону плюс короткий огляд літератури про трансгендери для оцінки поточної терапії та клінічних результатів, включаючи захворюваність та смертність.
Підкреслити, що як гормони яєчників, прогестерон, так і естрадіол, теоретично та клінічно важливі для оптимального трансгендерного ЗГТ у жінок.
Важливо додавати прогестерон до естрадіолу та антиандроген у трансгендерній жіночій терапії. Прогестерон може додати наступне: (i) більш швидка фемінізація, (ii) зниження вироблення ендогенного тестостерону, (iii) оптимальне дозрівання грудей до стадій Таннера 4/5, (iv) посилене формування кісток, (v) поліпшення контролю сну та вазомоторних симптомів та (vi) користь для здоров’я серцево-судинної системи.
Накопичено докази того, що нормальний рівень прогестерону (і овуляції), а також фізіологічний рівень естрадіолу необхідний під час менструальних циклів цисемен у жінок для поточної фертильності та довгострокового здоров’я; трансгендерні жінки заслуговують на терапію прогестероном та подібні потенційні фізіологічні переваги.
Останні керівні принципи клінічної практики "Ендокринне суспільство" для "гендерно-дисфоричних/невідповідних статей" радять клініцистам "підтримувати рівень статевих гормонів у межах норми для підтвердженої статі" (1). Кожен нормальний, фертильний, менструальний цикл у жінок, які страждають від статі (чия гендерна ідентичність як жінка відповідає їхній жіночій статі, призначеній при народженні), в ідеалі виробляє прогестерон, а також естрадіол (Е2). Отже, замість того, щоб лікуватися щоденно Е2 та антиандрогеном, як це існує в сучасній клінічній практиці, щоб слідувати рекомендаціям, нам потрібно призначити оральний мікронізований прогестерон (який у цій статті називають прогестероном) як принаймні циклічний компонент лікування всіх трансгендерні жінки (гендерні дисфоричні чоловіки до жінок). З додаванням прогестерону до терапії Е2 ми, швидше за все, зможемо зменшити поширеність двох ризиків для здоров’я, які, як зафіксовано на сьогоднішній день, перевищують загальну чисельність жінок чи чоловіків у трансгендерних жінок, які лікуються в даний час: серцево-судинні захворювання ( ССЗ) (2–5) та низька щільність та переломи кісток (3, 6). Таким чином, метою цієї статті «Перспективи» є детальна інформація про потенційні переваги та малоймовірні побічні ефекти додавання лікування прогестероном до ендокринної терапії трансгендерних жінок.
Я прийшов до такої точки зору щодо лікування трансгендерних жінок, виходячи зі свого досвіду, як керівник ендокринології у клініці гендерної дисфорії у 1980-х та на початку 1990-х. Потім ми вперше додали спіронолактон (антиандроген) до естрогену (Е) для трансгендерних жінок (7). Як тепер сказано в керівних принципах (1), ми лікували перорально Е (це було до того, як стала доступною трансдермальна терапія Е2), а також медроксипрогестерон ацетат (МРА; як це було і до того, як став доступним оральний мікронізований прогестерон). Моя перспектива формується як пріоритет профілактики захворювань над його лікуванням, вислів про те, що лікарі повинні прагнути «не нашкодити», а врахування перших фізіологічних принципів та повноцінних доказів призводить до поліпшення догляду за пацієнтами.
Перш ніж обговорювати важливість прогестерону для трансгендерного здоров'я, спершу необхідно зрозуміти фізіологічну роль та партнерство Е2 та гормону прогестерону (Р4) у зміцненні здоров’я цивільних жінок. “Робота” E2 полягає у тому, щоб викликати важливий ріст клітин, який проявляється як початкова та тривала клітинна проліферація (8). На відміну від цього, хоча Р4 у культурі клітин викликає проліферацію протягом декількох днів, він потім перетворюється на свою основну, зрілу роль, що включає пригнічення проліферативних ефектів Е2 (8). Як E2, так і P4 діють не тільки в органах малого тазу та статевих органів, але й у кожній тканині тіл жінок-цивільниць протягом усього періоду їх репродуктивних років. Збалансований рівень цих гормонів яєчників протягом 30 - 45 років менструального життя здається достатнім, щоб зменшити ризик багатьох захворювань, які в іншому випадку можуть виникнути в роки менопаузи (починаючи з року після останньої менструації) та старіння, коли рівні обох стероїдів у статевих залозах зазвичай низький.
Гонадальні стероїди мають специфічні для статі дії (16); таким чином, застосування даних про дії прогестерону у жінок для догляду за тими, хто був біологічним чоловіком до того, як вони стали трансгендерними жінками, вимагає доказів. Загалом, ці докази доступні, хоча іноді і з даних, що використовують МРА, який зазвичай діє через рецептор Р4 (PR). Прогестерон пригнічує ЛГ і Т у чоловіків (17), інгібує перетворення Т в ДГТ у чоловіків (18), надає стимулюючу дію на формування кісток і збільшує мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) у чоловіків (17), а також покращує сон на основі рандомізованого контрольованого дослідження (РКИ) у чоловіків (19). Існують також клінічні докази того, що у чоловіків дозрівання грудей відбувається при прогестероні (7). Оскільки фундаментальна ендотеліальна система схожа у чоловіків і жінок, прогестерон, ймовірно, також покращить серцево-судинну систему (20).
Усні мікронізовані переваги прогестерону для трансгендерних жінок
Існує щонайменше шість дискретних клінічних причин, чому, на основі свого клінічного досвіду та літератури, я вважаю, що прогестерон, ймовірно, буде корисним для жінок. [Зверніть увагу, що тут я обговорюю бажані ефекти, які є унікальними для прогестерону і не присутні в синтетичних прогестинах (24), які також мають ряд несприятливих ефектів, відмінних від прогестерону.] Я коротко викладу кожен із них із наявними підтверджуючими доказами, тоді як також маючи на увазі ризики для здоров'я трансгендерних жінок, які отримували ІГС (3), що виникають, коли вони, як правило, отримують Е/Е2 та антиандроген (4).
Більш швидка фемінізація
Прогестерон конкурує за фермент 5-альфа-редуктази, який перетворює Т в ДГТ (18), гормон, який маскулінізує шкіру та волосяні фолікули. Таким чином, прогестерон зменшує маскулінізуючий ефект ДГТ на небажане волосся чоловічого типу. Моє враження полягає в тому, що повільність поліпшення стану жіночого у волоссі на обличчі та голові, ймовірно, є причиною того, що трансгендерні жінки можуть шукати більш високі дози Е/Е2. Згідно з моїм клінічним досвідом, фемінізація відбувалась швидше з Е2 та антиандрогенами плюс прогестероном, ніж лише з Е2 та антиандрогенами. Очевидно, що спіронолактон або ципротерону ацетат відіграють головну роль у фемінізації, діючи як прямі блокатори андрогенних рецепторів (7).