Серцева недостатність із ожирінням із збереженою циркуляцією фенотипу фракції викиду

Від кафедри серцево-судинної медицини та секції з гериатрії та геронтології Медичної школи Вейк-Фореста, Вінстон-Салем, штат Північна Кароліна (D.W.K.); та Національний центр серця в Сінгапурі та Національний університет Дюка в Сінгапурі (C.S.P.L.).

Статтю, див. Стор. 6

Давно існує глибоко підозра, що пацієнти з ознаками та симптомами серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду (HFpEF), які також страждали ожирінням, насправді не страждали СН, а натомість просто страждали ожирінням, декондиціонувались та неправильно діагностували. Підвищений індекс маси тіла (ІМТ) навіть був загальним критерієм виключення в минулих та тривалих великих клінічних дослідженнях HFpEF. 1 Однак все важче ігнорувати HFpEF із ожирінням. У Сполучених Штатах> 80% пацієнтів з HFpEF мають надлишкову вагу або ожиріння, що вдвічі перевищує загальну популяцію. 1,2 Ще до недавньої епідемії ожиріння ризик СН, пов’язаний із ожирінням, був майже таким же високим, як і гіпертонія. 3 Однак гіпертонія приділяла набагато більше уваги як збудника HFpEF, ніж ожиріння, яке трактувалось здебільшого як парія. Дійсно, у всіх великих клінічних випробуваннях на сьогоднішній день використовувались ліки, що мали антигіпертензивні властивості, і все ж були нейтральними щодо своїх основних результатів. Цей невтішний досвід підказує, що, можливо, варто нарешті вивчити те, чого ми можемо навчитися щодо ролі ожиріння у HFpEF.

Існували 2 ключові бар’єри для прийняття фенотипу HFpEF із ожирінням. Через незрозумілі механізми, рівень натрійуретичного пептиду набагато нижчий у пацієнтів із ожирінням, ніж у пацієнтів, які не страждають на патологію, з остаточно задокументованим HFpEF і часто нижчі за стандартні діагностичні показники. Також здавалося, що існує відносна відсутність очевидних механізмів, завдяки яким надлишок жиру може спричинити HFpEF. Однак насправді існує багато патофізіологічних зв'язків між ожирінням та HFpEF. Підвищене ожиріння сприяє запаленню, гіпертонії, інсулінорезистентності та дисліпідемії, а також погіршує діастолічну, систолічну, артеріальну, скелетну мускулатуру та фізичну функцію, 1,4,5 з яких є ненормальними для HFpEF та сприяють його патофізіології. Крім того, зменшення надлишку жирової тканини запобігає розвитку СН і покращує встановлену СН, включаючи HFpEF. 2,6

Ці результати пропонують безліч правдоподібних механізмів, завдяки яким надлишок жиру утворює справжній HFpEF. Взяті разом із минулими звітами, елегантне дослідження Obokata та колег 5 встановлює ожиріння HFpEF як дійсний, виразний фенотип HFpEF, який має специфічні патофізіологічні механізми. Як і у випадку з HFpEF загалом (і HF зі зниженим EF), пацієнти з ожирінням з HFpEF мають як центральні (серцеві), так і периферичні (судинні, скелетні м’язи) порушення, що сприяють їх важким симптомам та непереносимості фізичних навантажень. Obokata та співавт. 5 також рішуче підтверджують попередні повідомлення про те, що для будь-якого рівня натрійуретичного пептиду у пацієнтів із ожирінням із HFpEF спостерігається більш серйозна СН, ніж у пацієнтів, які не страждають на захворювання, що має важливе клінічне та дослідницьке значення. 8,9

Тепер має бути очевидним, що пацієнти з ожирінням із HFpEF не страждають на задишку лише через надмірну вагу (поширена помилка), але надлишок жирової тканини призводить до безлічі несприятливих наслідків, які спричиняють справжню СН. Ця теорія додатково підтверджується тим фактом, що при обмеженні калорій у HFpEF поліпшення симптомів, якості життя та фізичних вправ не є результатом лише зняття механічної ваги 2 і що баріатрична хірургія зменшує клінічні події СН як при зниженому EF, так і HFpEF.

Але як щодо звітів, включаючи наші власні, які свідчать про те, що ожиріння парадоксально надає перевагу виживанню при HFpEF? 14 Усі подібні дослідження на сьогоднішній день мають ключові обмеження, включаючи не врахування ненавмисної втрати ваги, такої як через окультну злоякісну пухлину. Раніше в літературі настійно рекомендували перевагу виживання, пов’язаної з ожирінням, для людей із ожирінням, як правило, до недавнього часу, як повідомлялося, рандомізовані дослідження показали, що навмисна втрата ваги у людей із зайвою вагою/людей із ожирінням покращує довготривале виживання. 15 Подібні результати могли б здатися ймовірними для пацієнтів літнього віку з ожирінням із HFpEF, особливо з огляду на значне покращення клінічних серцево-судинних результатів від баріатричної хірургії.

Незважаючи на відносно специфічні висновки щодо HFpEF із ожирінням, продемонстровані Obokata, HFpEF з ожирінням та без нього повинен все ще розглядатися як фенотипи того самого розладу (HFpEF), а не як окремі або окремі захворювання. Поєднанню цих 2 загальних фенотипів в єдиний розлад сприяє наше еволюційне розуміння HFpEF як системного розладу, який, ймовірно, викликаний циркулюючими системними факторами, такими як запальні цитокіни та інші поки невстановлені фактори, що призводить до розрідження капілярів, порушення функції артерій, фіброз, дисфункція мітохондрій та інші поширені відхилення. 8 Визначення основного (-их) фактору (-ів) для HFpEF може суттєво покращити наше розуміння, пов’язавши між собою, здавалося б, різні фенотипи HFpEF і призвести до втручань, які покращують усі HFpEF. Дійсно, єдине втручання, остаточно доведене в численних рандомізованих дослідженнях для поліпшення HFpEF (фізичне навантаження), ефективно як для неналежних, так і для ожирілих HFpEF. 2 Так само зменшення жирової клітковини за допомогою обмеження калорій представляється ефективним навіть у пацієнтів із помірним ожирінням. 2