Техніка роботизованої малоінвазивної езофагектомії (RAMIE) - Окусаня - Журнал

Олугбенга Т. Окусаня, Ніколас Р. Гесс, Джеймс Д. Лукетіч, Індерпал С. Саркарія

Внески: (I) Концепція та дизайн: О. Т. Окусаня, І. С. Саркарія, Й. Д. Лукетич; (II) Адміністративна підтримка: Н.Р. Гесс, І.С. Саркарія; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: Й. Д. Лукетич, І. С. Саркарія; (IV) Збір та збір даних: О.Т. Окусаня, Н.Р. Гесс; (V) Аналіз та інтерпретація даних: О. Т. Окусаня, Й. Д. Лукетич, І. С. Саркарія; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.

Анотація: Малоінвазивна езофагектомія (МІЕ) набула популярності за останні два десятиліття як онкологічно обґрунтована альтернатива відкритій езофагектомії. Роботизована малоінвазивна езофагектомія (RAMIE) була розроблена в декількох вузькоспеціалізованих центрах, і загальний досвід використання цієї методики залишається обмеженим. Тут ми описуємо наш загальний підхід до цієї операції та конкретні технічні проблеми.

Ключові слова: Езофагектомія; роботизовані; малоінвазивний; рак стравоходу

Отримано: 24 травня 2017 р .; Прийнято: 12 червня 2017 р .; Опубліковано: 31 серпня 2017 року.

Вступ

Езофагектомія залишається центральним компонентом терапії раку стравоходу та виборчої терапії при багатьох доброякісних патологіях стравоходу. Незважаючи на те, що описана більше ста років тому, езофагектомія залишається операцією з потенційно високим рівнем захворюваності та смертності поза спеціалізованими центрами (1-3). Щоб максимізувати користь процедури, мінімізуючи її ризики, хірурги прагнули вдосконалити процедуру. Мінімально інвазивні підходи до езофагектомії були вперше описані в 1990-х рр., І останні роботи продемонстрували онкологічну еквівалентність та безпеку в загальній лапароскопічній/торакоскопічній транс-грудній малоінвазивній езофагектомії (MIE) порівняно з відкритими операціями (4,5).

Перші звіти про роботизовану малоінвазивну езофагектомію (RAMIE) були опубліковані на початку 2000-х (6,7). Хоча загальне використання робототехніки при езофагектомії є низьким, в останні роки спостерігається відносний бум у збільшенні використання RAMIE. Різні спеціалізовані центри, такі як Університет Алабами, Меморіал Слоун Кеттерінг та наш власний заклад (Університет Пітсбурга) з тих пір описали свій індивідуальний початковий досвід та підходи до загальної лапароскопічної/торакоскопічної RAMIE, демонструючи відносну безпеку процедури (8-10 ). Деякі центри, в тому числі наш власний, припустили, що роботизована платформа пропонує кілька потенційних переваг, які значно полегшують і покращують контроль первинного хірурга за проведенням операції, пов'язані, насамперед, з чудовою спритністю інструменту, стабільною високою чіткістю та стереоскопічними візуальними можливостями, а також платформи для рук, що дозволяють хірургу самостійно допомагати. Тут ми описуємо наш підхід Івора Льюїса до RAMIE, який представляє більшість операцій, які ми проводимо для пухлин нижнього відділу стравоходу. Поточний звіт описує наш підхід до найновішої доступної роботизованої платформи (DaVinci Xi, Intuitive Surgical Inc., США).

Підбір пацієнта

Пацієнтів, яких розглядають для проведення езофагектомії, передопераційно оцінюють на наявність супутніх захворювань, серцево-легеневої придатності та функціонального стану. Усі пацієнти до операції отримують офіційний патологічний діагноз за допомогою езофагогастродуоденоскопії та біопсії, ендоскопічного ультразвуку, флуородезоксиглюкози-18 позитронно-емісійної томографії та комп’ютерної томографії органів грудної клітки та тазу. Бронхоскопія зазвичай проводиться для пухлин середнього та верхнього відділів стравоходу, щоб оцінити ураження дихальних шляхів. Багато пацієнтів проходять лапароскопічну процедуру постановки для оцінки метастатичного захворювання, хірургічної резектабельності та розміщення інфузійного отвору для хіміотерапії, коли це є необхідним. Пацієнтів із захворюваннями Т3 або N1 направляють на неоад'ювантну хіміотерапію та/або променеву терапію. Пацієнти, які вважаються придатними для підходу MIE, також вважаються придатними для RAMIE.

Картка переваг обладнання

Робототехнічна платформа: Роботизована хірургічна система DaVinci Xi з 30-градусною системою камер та ближньою інфрачервоною візуалізацією (Firefly, Intuitive Hurgical, США).
Робототехнічні прилади 8 мм: фенестрований біполярний грейфер, роботизовані ультразвукові ножиці, малий захоплюючий втягувач, великий привід голки, великий привід голки, шов з нарізаним швом, щипці Кадієра, біполярні щипці Меріленда (як зазначено), ножиці.
28-міліметровий подовжений/довгий круговий степлер EEA (DST XL, Covidien, США).
Анастомотичний шовний кишеньковий шов: поліпропілен 2-0 та 0 на голці SH (Prolene, Ethicon, США).
Інший шов: 2-0 на голці SH (Ethibond, Covidien, США).
Інше: 5 мм система всмоктування/іригатора, 5 мм 30-градусний стандартний лапароскоп, 12 французьких черезшкірних ієюностомій та інтродюсерів, пристрій Endostitch з 2-0 хірургічним швом (Covidien, США), 10-мм апарат для середнього/великого затискання (Covidien, США).

Оперативна техніка (рисунок 1)

Черевний підхід

Пацієнта поміщають у положення лежачи на спині та зміщують у праву сторону ліжка, щоб полегшити використання втягувача печінки (DiamondFlex, Snowden Pencer, США) та системи стабілізації (MediFlex, США). Езофагогастроскопію в кожному випадку проводять операційні хірурги, щоб оцінити придатність шлунка для подальшого створення шлункового каналу. Ліва рука притягнута до пацієнта, а права рука викрадена. Підставка розміщена для опори під час зворотного позиціонування Тренделенбурга.

Розміщення порту

Робототехніка середньої лінії розміром 8 мм розміщується за допомогою техніки відкритого зрізу на рівні пупка. Стандартна інсуфляція CO2 застосовується під тиском 15 мм рт. Потім 8-міліметрові порти розміщуються в середині правої та лівої середньої ключичної лінії та в лівому реберному краю. Стандартний 5-мм порт знаходиться якнайзадніше на правому реберному краю, уникаючи при цьому правої товстої кишки і крізь неї вводиться втягувач печінки. Робототехнічний атравматичний грейфер (малий захоплюючий ретрактор) розміщений у лівому крайньому реберному отворі, ультразвуковий зсув у лівому середньо-ключичному порту та біполярний щипчик у правому середньо-ключичному порту. 12-міліметровий робот-степлер розміщений у правому парапупковому положенні для використання як приліжкового приладдя та для подальшого використання степлера Як варіант, якщо слід використовувати стандартні степлери, можна встановити звичайний 12-міліметровий отвір. Додатковий 5-міліметровий порт розміщений далі збоку в тій самій парапупковій лінії для використання лівою рукою асистента.

Хіатальна дисекція та ретрогастральна дисекція

Розтин починається з поділу нижнього сальника та оцінки резектабельності пухлини, включаючи чревну вісь, кірку, аорту та підшлункову залозу. Усі лімфатичні тканини з проксимальних загальних печінкових, селезінкових та лівих шлункових артерій, а також ретрогастральних басейнів розсікаються і проносяться вище лінії поділу лівої шлункової артерії для подальшого енблочного видалення з хірургічним зразком. Цьому розсіченню сприяє втягнення шлунка вперед за допомогою самого лівого малого захоплюючого втягувача. Судинний степлер використовується для поділу лівого шлунка. У разі значної заміненої лівої печінкової артерії, що виникає з лівої шлункової артерії, загальне походження та ліва шлункова артерія ретельно скелетуються з усіх тканин, що несуть лімфатичні вузли, і розділяються дистально від початку заміненої печінкової артерії, зберігаючи замінену печінкову артерію у цілому. Завдяки цьому ретрогастральному впливу можна досягти значного ретрогастрального адгезіолізу та мобілізації очного дна шлунка від підшлункової залози до лівої крижі та вздовж селезінки, включаючи початковий поділ коротких шлункових артерій.