Ураження печінки, спричинене наркотиками, внаслідок “натуральних продуктів”, що використовуються для схуднення
Листування: Джованні Тарантіно, доктору медицини, кафедрі клінічної та експериментальної медицини, медичній школі університету імені Федеріко II, Via S. Pansini, 5 80131 Неаполь, Італія. ti.anin@nitnarat
Анотація
Прийом рослинних екстрактів для схуднення є заниженою загрозою для здоров’я. Часто ці продукти містять активні речовини, які можуть спричинити гостре ураження печінки. У цьому звіті 22-річна пацієнтка, яка характеризується холестатичним синдромом, була настільки впевнена, що "натуральні продукти" не небезпечні, і вона не повідомила лікарям, що приймала їх, зробивши їх завдання, яке набагато складніше. Клінічна картина імітувала гострий холецистит, і пацієнт переніс холецистектомію. Хірургічне втручання пройшло без будь-яких наслідків та ускладнень, хоча і не повністю вилікувало хворобу. Пізніше вона зізналася, що приймала рослинні препарати, і це призвело до правильного діагнозу гепатотоксичності, пов'язаного з фітотерапією, та успішного терапевтичного підходу. Дійсна частота гепатотоксичності, пов’язаної з фітотерапією, та її патогенні механізми в основному невідомі. Важливо підвищити обізнаність як клініцистів, так і пацієнтів про потенційну небезпеку рослинних засобів.
ВСТУП
Прагнення схуднути за допомогою “натуральних продуктів” та наявність цих продуктів можуть викликати патології, причини яких часто не враховуються. Основна проблема “натуральних продуктів” полягає в тому, що точна кількість та чистота даного інгредієнта, що містяться в екстрактах рослинного походження (переважно трав), в основному невідомі. Трапляється, що пацієнти заперечують прийом цих продуктів, думаючи, що вони "безпечні", оскільки вони "природні", і, отже, лікарі не мають ключових фактів для інтерпретації небезпечних патологій. Тут ми повідомляємо про випадок пацієнта, який переніс жовтяницю та свербіж, не припускаючи, що «натуральні продукти» винні, і клінічна картина, що суто наводить на думку про холецистит, остаточний діагноз якого виявився медикаментозним ураженням печінки (DILI).
ЗВІТ ПРО СПРАВУ
22-річна жінка з ожирінням (ІМТ 32) потрапила до лікарні у травні 2007 року з холестатичним синдромом невідомого походження. Єдиним заявленим раніше існуючим препаратом був парацетамол (500 мг на добу), який використовувався як знеболюючий засіб при менструальних болях. До прийому аналізи крові були нормальними.
Магнітно-резонансна холангіо-панкреатографія, що показує дилатацію холедока та імітацію переривання його кінцевих шляхів, з деякими ознаками мікрокам’яної хвороби в жовчному міхурі (стрілки).
Негативний анамнез вживання наркотиків, фізичні дані (тобто правий верхній квадрант та болючість епігастральної області за відсутності перитонеальних даних), лабораторні дані (тобто підвищений рівень білірубіну, лужної фосфатази, АЛТ та γ-глутамілтрансферази) відповідали позапечінковій обструкції, що припускає камені, ускладнені гострим холециститом. Тому для отримання доступу до та/або видалення уражених каменів загальної жовчної протоки (КБР) в ампулі Ватера пацієнт був підданий передопераційній ендоскопічній ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) з ендоскопічною сфінктеротомією та екстракцією піскоподібних каменів.
Використовуючи цю стандартну терапію, її лабораторні дані покращились, значення AST та ALT становили 1110 U/L та 1225 U/L, відповідно. На цей момент було заплановано лапароскопічне оперативне дослідження КБР міні-інвазивною технікою.
Огляд черевної порожнини показав наявність великих вісцеральних приєднань, а також загальний аспект дифузного запалення кишечника. Жовчний міхур був червонуватого кольору з товстою стінкою і легко кровоточив. Це свідчило про складну патологію черевної порожнини, тому було обрано перехід на відкриту процедуру.
Дослідження черевної порожнини та біліарна манометрія змусили хірургів застосувати транс-ампулярне внутрішньоопераційне ендобіліарне стентування до стадії. Макроскопічне дослідження показало гострий холецистит з помірним потовщенням стінок, що містить дуже щільну жовч і кілька дрібних каменів.
Післяопераційний перебіг був безболісним, і пацієнтка була передчасно виписана з різко зниженими (хоча і підвищеними порівняно з нормальними) ферментативними значеннями AST 108 U/L та ALT 156 U/L.
Через чотири дні пацієнт пройшов лабораторні дослідження печінки, які підкреслили підвищення рівня трансаміназ з рівнем AST 644 U/L, ALT 810 U/L, AP 806 U/L і білірубіном 64 μmol/L, переважно некон'югованим з постійно зливається Т-трубкою.
Допит родичів жінки наголосив на тому, що пацієнтка прийняла кілька доз фітопрепарату в розчині, придбаному в магазині, який веде лікар-травник, позначеному як "фітотерапія для схуднення". На щастя, родичі знайшли цей препарат, що містить “Lycopodium serratum і Chelidonium maius” вдома. Метод оцінки причинно-наслідкового зв’язку Русселя Уклафа, також відомий як міжнародні критерії консенсусу Данана [1], був розроблений для кількісної оцінки міцності зв’язку між пошкодженням печінки та фітопрепаратами та передбачав, що фітопрепарат є причиною пошкодження. Справу розглядали троє рецензентів (DC, GT, MND), які працювали самостійно, і пацієнту було поставлено діагноз, що він мав можливість страждати на DILI. Через місяць після відмови від прийому рослинного засобу всі параметри печінки повернулись до нормальних значень без явних наслідків. Справа була повторно розглянута після чотиритижневого спостереження тими ж рецензентами та діагноз підтверджено.
ОБГОВОРЕННЯ
“Chelidonium majus” належить до сімейства папаверових; його коріння містять біологічно активні компоненти хелеритрин та сангвінарін. Активні «принципії» подібні до опію та мають добре відомі гепатотоксичні ефекти [2–4], хоча серед тварин доведено, що середня добова доза алкалоїдів до 5 мг/кг є безпечною [5].
Трава «Lycopodium serratum» містить кілька [6] активних речовин, які можуть спричинити гепатотоксичність [7]. Пошкодження печінки, спричинені цими агентами, як правило, холестатичного типу, можливо, опосередковані ідіосинкратичною реакцією або реакцією гіперчутливості. Нещодавно була запропонована інша гіпотеза, що стосується порушення мітохондріального дихання [8].