Важка гіпертригліцеридемія Огляд журналу лікарняної медицини

Відповідний автор

Північно-західна меморіальна лікарня, Фейнберг 16‐738, 251 Е. Гурон-стріт, Чикаго, Іллінойс 60611 ===

Анотація

Пацієнт із помітно високим рівнем тригліцеридів у сироватці крові (ТГ) представляє цікавий виклик для госпіталістів. Гіпертригліцеридемія (HTG) визначається як рівень ТГ у плазмі натще, який перевищує 95-й процентиль за віком та статтю.1 Рівні ТГ зазвичай класифікуються за категоріями відповідно до рекомендацій III групи лікування дорослих з бажаними рівнями 500 мг/дл (5,6 ммоль/L) .2 Рівень TG, що перевищує довільний поріг> 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л), називається важким HTG. Дослідження поширеності програм ліпідних досліджень виявило, що 1,79 на 10000 амбулаторних пацієнтів (2000 мг/дл. 3 Синдром хіломікронемії виникає, коли тяжкий ХТГ супроводжується 1 або більше з переліченого: симптоми болю в животі або гострий панкреатит або результати фізичного огляду, такі як еруптивний ксантоми або ліпемія сітківки. Немає рівня ТГ, при якому незмінно виникає панкреатит, що ускладнює рішення про госпіталізацію. Метою цього огляду є обговорення причин важкого стану ХТГ; клінічна оцінка, включаючи критерії госпіталізації; та доступне лікування варіанти цього нечастого, але важкого стану. Ми починаємо з клінічного випадку тяжкого ХТГ.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

47-річна жінка з хронічним мієлолейкозом в анамнезі потрапила до лікарні з рівнем тригліцеридів у сироватці 17 393 мг/дл. За два роки до прийому їй зробили алогенну трансплантацію стовбурових клітин для хронічного мієлолейкозу і з тих пір залишається в стадії ремісії. За шість місяців до прийому важка діарея від захворювання кишкового трансплантата проти господаря вимагала загального парентерального харчування (TPN) та імунодепресивної терапії, що включала преднізон 20 мг/добу, мофетил мікофенолату 250 мг тричі на день та сиролімусу 0,3 мг/добу . Під час лікування стероїдами у неї розвинувся цукровий діабет, що потребує інсуліну, з подальшим рівнем гемоглобіну А1с 7,7% (норма,

ЕТІОЛОГІЯ

Сироваткові ТГ, що виробляються печінкою, переносяться ліпопротеїнами дуже низької щільності (ЛПНЩ), тоді як ТГ, отримані з харчового жиру, переносяться хіломікронами. І хіломікрони, і ЛПНЩ гідролізуються одним і тим же ферментом ліпозапротеїну (LPL). ТГ гідролізуються в жирні кислоти для засвоєння м’язами та жировою тканиною, тоді як залишки ЛПНЩ та хіломікронів виводяться печінкою. Детальніше про патофізіологію ТГ можна знайти в недавньому огляді.4. Коли ЛПЛ насичується ЛПНЩ, потрапляння жирної їжі всередину може призвести до того, що хіломікрони затримуються в циркуляції на кілька днів, а не на години. Прохання лабораторії пролити кров пацієнта з важким ХТГ і тримати пробірку вертикально при 4 ° С може виявити великий вершковий шар супернатанту, що демонструє хіломікронемію.

Рівень ТГ натще, зроблений через 12 годин після останнього прийому їжі, відображає вироблення ТГ у печінці. Хоча рівень нестабільного ТГ може відображати хіломікрони після їжі, значення вище 1000 мг/дл наполегливо наводять на думку про справжній ХТГ, особливо в умовах гострого панкреатиту. Лікування не слід відкладати для досягнення рівня ТГ натще.

HTG може бути результатом збільшення виробництва ЛПНЩ, зниження кліренсу ЛПНЩ/хіломікрону або, швидше за все, їх комбінації. Причини цих метаболічних розладів класифікуються як первинні (генетичні) або вторинні (набуті) (табл. 1). У дорослих пацієнтів HTG, як правило, є результатом поєднання первинних та вторинних причин. Дослідження 123 пацієнтів з рівнем TG> 2000 мг/дл показало, що всі пацієнти мали первинний метаболічний дефект, а 110/123 - супутню вторинну причину.3 Основне порушення генетичного метаболізму ліпопротеїнів часто клінічно мовчить до поєднання з вторинною причиною HTG, які разом підвищують рівень TG досить високо, щоб викликати синдром хіломікронемії.

Скорочення: апо, аполіпопротеїн; HTG, гіпертригліцеридемія; LPL, ліпопротеїн-ліпаза; СЧВ, системний червоний вовчак; ЛПНЩ, ліпопротеїни дуже низької щільності.

Найбільш поширеною основною причиною HTG у дорослих є сімейний HTG, аутосомно-домінантний стан із поширеністю популяції в межах від 1% 2% до 5% 10% та віковою залежністю пенетрантності.5, 6 Інші генетичні причини набагато рідше, такі як Дефіцит LPL (1 з 1 мільйона пацієнтів), аполіпопротеїн-CII та інші мутації, що призводять до порушення зв’язування з LPL.79 Основні причини HTG часто перераховані як фенотипи Фредріксона (таблиця 1). Нещодавні дослідження геномних асоціацій виявляють складну полігенну основу для категорій Фредріксона і припускають, що додаткові невизначені гени або негенетичні фактори можуть суттєво сприяти остаточному фенотипу.10 Діагностика сімейних ліпідних розладів вимагає точної сімейної історії, яку важко отримати.

Вторинні причини ГТГ можна класифікувати за допомогою чотиривимірної мнемоніки: хвороби, дієта, розлад метаболізму та наркотики.11 Найпоширенішим захворюванням, пов’язаним з ГТГ, є ожиріння.6 Механізм між ожирінням та ГТГ складний і, ймовірно, передбачає збільшення в потоці жирних кислот з жирової тканини в інші тканини та резистентність до інсуліну.12 Питання про те, чи наближається поточна вага пацієнта до найважчої ваги протягом життя, є ключем до діагностики HTG, спричиненого ожирінням. В одній з серій випадків гіпертригліцеридемічного панкреатиту було встановлено, що діабет або надмірне споживання алкоголю становлять більшість вторинних причин HTG.13. Причина HTG серед пацієнтів з діабетом багатофакторна: дефіцит інсуліну знижує рівень LPL (інсулін необхідний для синтезу LPL), тоді як інсулінорезистентність послаблює здатність інсуліну зменшувати синтез холестерину в печінці і, отже, збільшує печінкову секрецію ЛПНЩ.14 Алкоголь погіршує ліполіз і збільшує продукцію ЛПНЩ, що може призвести до серйозного ХТГ, особливо у пацієнтів з основним функціональним дефіцитом ЛПН. Інші вторинні етіології важкого ХТГ можуть бути виявлені шляхом ретельної уваги до історії хвороби та медикаментозного лікування.

КЛІНІЧНА ОЦІНКА

У таблиці 2 пропонується обґрунтована початкова оцінка анамнезу та фізичні та лабораторні дослідження у пацієнтів з важким ХТГ.

Натрій може бути хибно низьким. Може бути помилково нормальним.

Відмінні результати фізикального обстеження можуть виникнути, коли рівень ТГ у сироватці перевищує 1000 мг/дл. Еруптивна ксантома утворюється, коли у шкірних гістіоцитах виділяється велика кількість TG, що утворює невеликі жовто-оранжеві папули з еритематозною основою. Цей висновок спостерігається у меншості хворих на ХТГ, і його можна взагалі пропустити без ретельного огляду розгинальних поверхонь рук, ніг, спини та сідниць.15 Ефективне зниження ТГ призведе до вирішення цих ксантом. Офтальмологічне обстеження може виявити lipemia retinalis, стан, який виникає, коли судини сітківки виглядають білими від ліпемічної сироватки та контрастують із сітківкою блідого кольору лосося. Ці зміни, хоча і кардинальні, не призводять до погіршення зору. Гепатомегалія внаслідок жирової інфільтрації печінки трапляється часто 16, а також може бути виявлена дифузна лімфаденопатія17.