Види та причини набряків - послідовність обстеження
Набряки можуть бути генералізованими або локалізованими і виникають внаслідок факторів, що порушують фізіологічний контроль рідини в організмі.
Генералізований набряк (рис. 2.9). Є дві основні причини генералізованого набряку, гіпопротеїнемія та перевантаження рідиною. Клінічно ці дві причини можна розрізнити, оскільки перевантаження рідиною зазвичай призводить до зростання JVP (с. 89). тоді як JVP не підвищений при гіпопротеїнемії.
Гіпопротеїнемія. Осмотичний тиск в основному обумовлений сироватковим альбуміном, так що падіння концентрації цього білка схиляє до набряків. Гіпопротеїнемія може виникнути з різних причин:
• Квашиоркор може розвинутися, коли селективне недостатнє споживання білка. Це та справжній голод є найважливішими харчовими розладами у світі. Самообменені дієтичні обмеження або обструкція пілоричного каналу з блювотою також можуть погіршити споживання білка.
• Збої в перетравленні харчових білків є наслідком порушення екзокринної секреції підшлункової залози, як при хронічному панкреатиті.
• Порушення всмоктування продуктів травлення може статися в таких станах, як хвороба Крона або глютенова ентеропатія, або після тривалої резекції тонкої кишки.
Серцеві причини (наприклад, ревматична лихоманка, задишка, серцебиття в анамнезі) Мальабсорбція (наприклад, запах стільця, об’єм і колір) Гіпотрофія Хвороба печінки Рена! захворювання (наприклад, діабет, біль у горлі, колір сечі, піноутворення сечі)
Рис. 2.9 Перелік узагальнених набряків.
Фундальний крововилив Периорбітальний набряк
Гінекомастія та інші ознаки захворювання печінки
Артеріальний тиск Плевральний випіт Селезінка Печінка
Клубинг, фейконіхія Живіт на животі Набряки статевих органів Розподіл волосся
Набряк петехіального крововиливу
Рис. 2.9 Перелік узагальнених набряків.
Знижений синтез альбуміну виявляється при гепатоцелюлярних захворюваннях, включаючи цироз. Коли тиск у портальній вені високий, асцит є більш помітною особливістю, ніж залежний набряк.
Надмірна втрата білка може статися з сечею при нефротичному синдромі. Багаторазове виведення рідин з організму, особливо асциту, також посилить виснаження білка. Рідко білок може втрачатися в кишечнику при ентеропатії, що втрачає білок, яка виникає при різних шлунково-кишкових розладах.
У одного пацієнта може існувати кілька з цих причин. Крім того, низький внутрішньосудинний об’єм може спричинити вторинний гіпкральдостеронізм через систему ренін-ангіотензин, сприяючи затримці натрію та збільшенню набряку.
Причину гіпопролейнемії зазвичай можна визначити з історії хвороби. Нефротичний синдром можна виключити за відсутності важкої протеїнурії, і більшість хворих з печінковою причиною виявлять ознаки або гепатоцелюлярної недостатності (рис. 5.14, с. 167), та/або цирозу, який асоціюється з венозними змінами, спленомегалією та асцит (стор. 169).
Перевантаження рідини. Це може мати низку причин:
1. Серцеві причини. Причини набряків при серцевій недостатності безліч і до кінця не вивчені.
Істотними факторами є:
• Порушення ниркового кровотоку. Зменшення ниркового кровотоку, зміна пульсуючого характеру ниркової перфузії і, можливо, зміна розподілу крові. Як всередині нирки сприяють надмірній реабсорбції солі та води - це головна причина серцевих набряків.
• Підвищення венозного тиску. Відбувається підвищення венозного тиску проксимальніше відсутньої камери. При правобічному відмові це можна виявити при огляді шиї (с. 88). При лівобічній недостатності легенева венозна застій може спричинити задишку та кашель, а також аускультативно виявити крепітацію в легенях. Однак висота підвищення венозного тиску не корелює зі ступенем набряку, а сам гідростатичний ефект не враховує затримку рідини.