Вирішення синдрому верхньої брижової артерії з лапароскопічною дуоденоєюностомією

Джессіка Л. Рекорд

1 Відділ радіології, Фонд клініки Окснера, Новий Орлеан, штат Луїзіана

Брайан Г. Морріс

2 Відділення дитячої гастроентерології, Фонд клініки Окснера, Новий Орлеан, штат Луїзіана

Вінсент Р. Адольф

3 Відділення дитячої хірургії, Фонд клініки Охснера, Новий Орлеан, штат Лос-Анджелес

4 Медична школа Квінслендського університету, клінічна школа Охснера, Новий Орлеан, штат Лос-Анджелес

Анотація

Передумови

Синдром верхньої брижової артерії (SMA) є незвичайним станом, що призводить до часткової непрохідності тонкої кишки через зовнішнє здавлення третьої частини дванадцятипалої кишки між SMA спереду та аортою ззаду. Синдром SMA часто проявляється нудотою після їжі, блювотою у жовчі та болем у животі із пов’язаною втратою ваги. Поява симптомів може бути гострим (виникає в умовах швидкої втрати ваги через травму/операцію) або може бути розмитим та хронічним протягом багатьох років.

Звіти про справи

Ми представляємо два випадки підлітків жіночої статі, які мали симптоми обструкції дванадцятипалої кишки, пов’язані із синдромом SMA. Обидва провалили консервативне лікування із збільшенням ваги та пройшли успішні лапароскопічні дуоденоєюностомічні процедури з вирішенням дуоденальної обструкції.

Висновок

При диференціальному діагнозі постійної нудоти та жовчної блювоти, навіть на тлі розладу харчування, слід враховувати синдром SMA. Обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є основним методом діагностики синдрому SMA, але УЗД є недорогим, швидким скринінговим інструментом для пацієнтів з незрозумілими болями в животі. Комп’ютерна комп’ютерна томографія живота також може бути корисною у вибраних пацієнтів. Консервативна терапія, що складається з харчової підтримки для посилення набору ваги, зазвичай є достатньою і проводиться із розміщенням назоеюнальної трубки для годування поза точкою компресії дванадцятипалої кишки. Коли консервативна терапія не дає результатів, лапароскопічна дуоденоєюностомія може забезпечити остаточне полегшення обструкції.

ВСТУП

Синдром верхньої брижової артерії (SMA) є незвичайним станом, що виникає внаслідок часткової непрохідності тонкої кишки через зовнішнє здавлення третьої частини дванадцятипалої кишки між SMA спереду та аортою ззаду. 1,2 Аортомезентеріальний кут звужений, як правило, через втрату брижової жирової прокладки в умовах швидкої втрати ваги, хірургічного втручання при сколіозі або високого введення зв’язки Трейца. 3,4 SMA-синдром часто проявляється нудотою після їжі, блювотою у жовчі та болем у животі із пов'язаною втратою ваги. Поява симптомів може бути гострим (виникає в умовах швидкої втрати ваги через травму/операцію) або може бути розмитим та хронічним протягом багатьох років.

Уілкі опублікував першу серію випадків, аналізуючи стан, у 1927 р. 5 З тих пір у медичній літературі існують суперечки щодо того, чи є синдром SMA справжньою суттю або результатом іншої шлунково-кишкової патології. 6-8 Симптоми не завжди корелюють із візуалізацією та не обов’язково зникають при лікуванні. 9,10 Крім того, через рідкісність цього стану та збіг його з численними іншими патологіями шлунково-кишкового тракту, пацієнтам із синдромом SMA може бути легко поставлений неправильний діагноз, особливо у тих, хто має хронічні випадки. Однак досягнення медичної візуалізації дозволяють лікарям чіткіше визначити цей процес за рахунок кращої візуалізації анатомії та можливості вимірювання кута аортомезентерії та відстані між СМА та аортою. Типові аортомезентеріальні кути становлять від 38 ° до 65 °, тоді як у пацієнтів із синдромом SMA цей кут значно зменшений, коливаючись від 6 ° до 25 °. 11-13

Консервативне лікування із збільшенням ваги є переважним методом лікування синдрому SMA. 10,14 Якщо пацієнти не можуть терпіти пероральний прийом через тяжкість своїх симптомів, збільшення ваги можна досягти за допомогою годування назоєюнальної трубки або, якщо потрібно, загального парентерального харчування (ТПН). Мета полягає у збільшенні брижової жирової прокладки і, таким чином, збільшенні аортомезентеріального кута, полегшуючи стиснення дванадцятипалої кишки. Для пацієнтів, у яких збільшення ваги недостатньо для усунення симптомів, хірургічне втручання є варіантом. Найконсервативнішим хірургічним методом лікування, описаним у літературі, є Сильна процедура, що передбачає мобілізацію четвертої частини дванадцятипалої кишки шляхом мобілізації зв’язок Трейца. 3 На жаль, рівень відмов у цій процедурі високий. 15 Дуоденоєюностомія виявилася більш успішним підходом для цих пацієнтів. У 1998 р. Герсін та Хеніфорд повідомили про перший випадок лапароскопічної дуоденоєюностомії для лікування синдрому SMA. 16 Оскільки лапароскопічна дуоденоєюностомія є малоінвазивною і може забезпечити остаточне лікування, цей підхід стає найкращим способом лікування, коли консервативна терапія не дає результатів.

Ми представляємо випадки двох підлітків жіночої статі, які мали симптоми обструкції дванадцятипалої кишки, пов’язані із синдромом SMA, і не змогли консервативного лікування із збільшенням ваги. Через рефрактерний характер їх симптомів пацієнти проходили обстеження для хірургічного втручання. Обидва пацієнти пройшли успішні лапароскопічні дуоденоєюностомічні процедури з вирішенням дуоденальної обструкції. Ми представляємо ці випадки, щоб висвітлити клінічну візуалізацію пацієнтів та успішне лікування їх незвичайного стану за допомогою лапароскопічної хірургії.

СПРАВА 1

13-річна жінка європейського походження з 6-денною історією болю в середині черевної порожнини та розтягування епігастрії, яка прогресувала до небіліального блювоти після їжі та нездатності переносити пероральний прийом, представлена в нашому закладі. Її симптоми покращились із зміною постури в положенні коліна до грудей. На момент первинної оцінки вона мала недостатню вагу приблизно 37 кг, але її втрата ваги вважалася другорядною щодо симптомів. Флюороскопічне обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту виявило масивне розширення шлунка та проксимальної частини дванадцятипалої кишки. Контраст легко переходив у проксимальну частину дванадцятипалої кишки, але різко зупинявся в третій частині дванадцятипалої кишки до перетину середньої лінії (рис. 1). Зрештою через цю область пройшов контраст, коли пацієнта помістили в положення коліна до грудей. Підозрювали синдром SMA, і через тяжкість хвороби пацієнта на момент її пред'явлення вона потрапила до служби дитячої хірургії.

Дослідження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту з барієм, отримане при первинному передлеженні, виявило масивне збільшення шлунка та проксимальної частини дванадцятипалої кишки з різкою точкою відсікання, коли дванадцятипала кишка перетинає середню лінію (стрілка). Контраст не проходив через горизонтальну частину дванадцятипалої кишки, поки пацієнт лежав на спині; однак контраст легко пройшов з пацієнтом у лівому боковому пролежні або в положенні лежачи.