Вступ до станів гіперкоагуляції
Пацієнти з гіперкоагулюючими станами частіше, ніж ви думаєте. Ось огляд загальних станів гіперкоагуляції та їх очних наслідків.
Джордж Баньяс, О.
Нові пацієнти часто страждають від невидимих небезпек для свого здоров'я. Під час обстеження ми докладаємо максимум зусиль, щоб виявити як очевидне, так і не дуже очевидне. Наприклад, лише від 1% до 2% білих молодше 70 років мають глаукому; однак ми витрачаємо багато часу на спроби виявити глаукому у наших старших пацієнтів. 1-4 Моя думка: Хоча у меншості пацієнтів насправді розвивається глаукома, регулярне спостереження за нею ніколи не є задумом у клінічній практиці.
Але багато практикуючих ніколи не розглядають можливість гіперкоагуляції, хоча насправді вони повинні - особливо у молодих пацієнтів з анамнезом інфаркту міокарда, тромбозом сітківки або неврологічними симптомами, що відповідає транзиторній ішемічній атаці (ТІА).
Спадкові та набуті тромбофілії (гіперкоагульовані стани) відносно поширені серед загальної популяції і можуть бути пов'язані зі значною очною та/або системною захворюваністю. Недоліки каскаду антикоагулянтів або дефектний фібриноліз можуть збільшити ризик тромбоутворення.
Найпоширенішими вродженими станами гіперкоагуляції, які є відомими факторами ризику венозного або артеріального тромбозу, є дефіцит антитромбіну (АТ), дефіцит білка С, дефіцит протеїну S та активована стійкість білка С (фактор V Лейден). 5
Набуті стани включають підвищений рівень антифосфоліпідних антитіл, гіпергомоцистеїнемію та інші фактори ризику, які схильні до розвитку тромбозів, такі як гіпертонія, гіперліпідемія, гіперглікемія, стеноз сонної артерії та куріння. мають стан гіперкоагуляції.
Тріада Вірхова стверджує, що є три основні причини тромбозу: 7
• Зміни стінки судини.
• Зміни кровотоку.
• Зміни складу крові.
Потік крові та згортання крові знаходяться на протилежних кінцях спектру. Дефекти утворення згустків або надреактивний фібриноліз можуть призвести до крововиливу. Схильність до згортання виникає при збільшенні кількості клітин крові, підвищеному рівні імуноглобулінів, дегідратації, гіперхолестеринемії, гіперглікемії або генетичних або набутих дефектах пригнічення згустків. Як правило, успадковувані гіперкоагуляції є аутосомно-домінантними. Крім того, ознаки, які спостерігаються у нашій популяції пацієнтів, є гетерозиготними, оскільки гомозиготні ознаки часто проявляються у спонтанному аборті плода або смерті в ранньому віці.
Відповідні тести для гіперкоагуляційних станів
Пацієнтам із підозрою на стан гіперкоагуляції потрібні кілька базових тестів, серед яких:
• Фізичне оцінювання
• Артеріальний тиск/внутрішньоочний тиск
• Серологія
• CBC з диференціалом
• Глюкоза в крові натще
• Ліпідна панель
• Резистентність до активованого білка С (інтерпретаційний звіт)
• Дефіцит білка С, антигенний аналіз (12 моль/л)
• Антифосфоліпідні антитіла (> 40 IgG одиниць)
• Вовчак антикоагулянт (тривалий ПТТ)
• Антикардіоліпінові антитіла (> 5 GPLU)
* Дефіцит білка С, S або антитромбіну - це тип I або II. Недоліки типу I (антигенні аналізи) є кількісними і означають зменшення кількості білка С. Тип II (функціональні аналізи) передбачають знижену активність білка. Спочатку слід провести функціональний аналіз. Якщо це ненормально, проведіть антигенний аналіз, щоб визначити, чи зменшена кількість білка С відповідає за зниження функції. У будь-якому випадку значення менше 70% від норми відносяться до дефіциту кількості конкретної молекули (тобто антитромбіну) або рівня активності білка.
• Дефіцит білка С і S. Білок С (який іноді називають фактором XIV) - це протеолітичний фермент, що виробляється в печінці, який залежить від вітаміну К і сприяє антикоагулянтній активності, інактивуючи раніше активовані фактор V і фактор VII у каскаді згортання. Інактивуючи фактор V, білок С запобігає перетворенню протромбіну в тромбін (це схоже на дію варфарину).
Білок S - ще один залежний від вітаміну К кофактор, що виробляється в печінці. Це сприяє дії білка С.
Недостатня кількість білка С або S може призвести до тенденції до посилення або повторного тромбозу. Дефіцит білка С може бути вродженим або придбаним і є більш важливим, ніж білок S, який діє як кофактор білка С. Будучи аутосомно-домінантним, гетерозиготи мають рівень білка С приблизно вдвічі менший за норму. Майже кожен третій пацієнт може мати дефіцит білка С будь-якого типу. 12 У гетерозигот перша тромботична подія зазвичай спостерігається у віці від 10 до 50 років. (Гомозиготи проявляються симптомами незабаром після народження і страждають від неминучої смерті.) Ризик артеріального тромбозу невизначений.
Також може бути придбаний дефіцит білка С або S. Деякі з потенційних причин набутого дефіциту білка С або S включають захворювання печінки, вагітність, вживання оральних контрацептивів (OCP) та ВІЛ-інфекцію. 13
• Дефіцит антитромбіну. Ймовірно, найменш поширена спадкова причина гіперкоагуляції, дефіцит антитромбіну (АТ) набувається як аутосомно-домінантна ознака і присутній у 0,17% населення; однак повідомлялося про показники до 1,5%. 14,15 Через дуже високий ризик венозного тромбозу та аутосомно-домінантного успадкування, позитивний сімейний анамнез венозних тромбозів до 30 років часто зустрічається при дефіциті АТ. Знову ж таки, гомозиготні особини помирають рано на початку життя.
Існує два основних типи дефіциту АТ. Тип I характеризується недостатньою кількістю нормальної АТ, яку можна визначити за допомогою імунологічного аналізу. Дефіцит типу II пов’язаний з нормальним рівнем молекул AT-III; однак молекули AT-III не функціонують належним чином. Вагітність, хірургічне втручання, травми або навіть лікування OCP-ліками можуть знизити рівень AT-III на 5–30%. Важкі випадки зазвичай вимагають довічної антикоагулянтної терапії.