Захисна терапія шлунково-кишкового тракту Катетер абляції фібриляції передсердь
Джеклін Скотт, PharmD
Центр здоров'я громади Каллен-Лорде
Нью-Йорк, Нью-Йорк
Саманта Рейсс, PharmD
Резидент онкології PGY-2
Меморіал Слоун Кеттерінг
Нью-Йорк, Нью-Йорк
Manouchkathe Cassagnol, PharmD, CGP, BCPS
Доцент клінічного професора
Фармацевтичний коледж
Університет Св. Джона
Квінз, Нью-Йорк
Клінічний координатор серцево-судинної фармакотерапії
Кафедра фармації
Єврейський медичний центр Лонг-Айленда
Нью-Гайд-парк, Нью-Йорк
США Фарм. 2014; 39 (12): HS2-HS.
АНОТАЦІЯ: Фібриляція передсердь (ФП), рефрактерна до медикаментозної терапії, часто управляється за допомогою абляції катетером. Ускладнення катетерної абляції включають пошкодження стравоходу (ерозія, виразка або перфорація), що призводить до атріо-стравохідного нориці (AEF), що може загрожувати життю. Хоча механізми AEF до кінця не вивчені, існує думка, що кислотний рефлюкс сприяє прогресуванню. Тому лікування шлунково-кишковою (ШКТ) захисною терапією, що включає інгібітори протонної помпи, антагоністи рецепторів гістаміну-2 та сукральфат протягом 4 тижнів, продемонструвало певну ефективність. Рекомендації Катетера та хірургічної абляції фібриляції передсердь 2012 року рекомендують це для всіх пацієнтів після абляції ФП. Фармацевти повинні усвідомлювати унікальну роль захисної терапії шлунково-кишкового тракту в цій особливій популяції та бути ретельними у забезпеченні належного використання цих засобів шляхом навчання.
Фібриляція передсердь (ФП) - це надшлуночкова аритмія, яка зазвичай лікується фармакологічною терапією. 1 Однак деякі пацієнти можуть бути нестійкими до лікарських препаратів, і їх часто лікують за допомогою катетерної абляції. Показано, що абляція катетером покращує якість життя пацієнта, зменшує ризик інсульту та серцевої недостатності та покращує виживання. 1,2 Хоча механізм вогнищевого випалювання до кінця не зрозумілий, загальновизнано, що тригери ФП можуть походити від легеневих вен і заднього лівого передсердя. 1 Одним з найпоширеніших підходів до абляції є ізоляція та націлювання легеневих вен.
Передумови
В даний час для абляційної терапії застосовують два загальноприйняті методи: радіочастотний (РЧ) та кріотермічний (кріоабляція); однак доступні й інші технології, такі як ультразвукова та лазерна абляційні системи. РЧ енергія є переважно джерелом для абляції катетерів. Він проводить змінні електричні струми через тканини міокарда, створюючи теплову енергію, інтенсивність нагрівання та руйнування тканин пропорційна поданій потужності. Кріоабляція є альтернативною методикою, коли заморожування використовується для порушення транспорту мембранних іонів, що призводить до локального блоку провідності, і це пов'язано з низьким рівнем ускладнень. 1,2 Ускладнення цієї процедури рідкісні, але можуть включати тампонаду серця, тромбоемболію, кровотечу, стеноз легеневої вени, пошкодження блукаючого нерва та пошкодження стравоходу (ерозія, виразки або перфорація). 1-3
Анатомічно стравохід опускається ззаду від лівого передсердя, і ці анатомічні особливості можуть бути на відстані декількох міліметрів. У світлі цього безпосереднього сусідства існує можливість спричинити термічне пошкодження стравоходу. Пошкодження стравоходу може призвести до більш серйозних ускладнень, таких як атріоезофагеальна нориця (AEF), де розвивається небезпечна перфорація, що утворює зв'язок між лівим передсердям та стравоходом. Незважаючи на низький рівень захворюваності (0,10% -0,25%), це пов'язано з високим рівнем захворюваності та смертності> 80%. 1,3 Точний механізм виразки та прогресування АЕФ незрозумілий; Можливі причини включають пряму термічну травму, кислотний рефлюкс та ішемічну травму. 1,2 Симптоми AEF, такі як лихоманка, озноб, цереброваскулярні катастрофи, септичні емболії та смерть, як правило, виникають протягом 4 тижнів після абляції. 1,4,5
Для зменшення ризику розвитку потенційно смертельних ускладнень, пов’язаних з AEF, застосовувались різні підходи. Однією з практик є проведення моніторингу температури просвіту стравоходу (LET), щоб зменшити кількість термічного ураження пацієнта. Моніторинг LET передбачає використання температурного зонда, розміщеного в стравоході, щоб допомогти виміряти високі температури, що гарантує зниження енергії та/або коротшу тривалість впливу. 1-3,6
Іншою практикою є використання фармакологічної терапії, такої як інгібітори протонної помпи (ІПП) та інші захисні засоби шлунково-кишкового тракту (ШКТ). 1 Потенційна корисність цих препаратів базується на теорії, згідно з якою пацієнти, у яких розвивається виразка стравоходу, мають ризик прогресування до AEF, коли є рефлюксна хвороба шлунково-кишкового тракту. Абляція також може спричинити пошкодження блукаючого нерва, що може призвести до розслаблення нижнього сфінктера стравоходу (LES) та спричинити гастропарез. Це може призвести до подальшої ерозії виразки стравоходу через кислотний рефлюкс, і це ще одна потенційна область, де засоби, що захищають шлунково-кишковий тракт, можуть виявити користь. 1,7 Відповідно до керівних принципів катетера та хірургічної абляції фібриляції передсердь 2012 р. ІПП або антагоністи рецепторів гістаміну-2 (H2RA) регулярно призначаються протягом 1 - 4 тижнів після абляції. Однак це базується виключно на спостереженнях, оскільки відсутні дані рандомізованих контрольованих досліджень, які б показали, що ця практика зменшує частоту розвитку АЕФ. 1
Фармакологічна терапія
Ліки, які зазвичай використовуються для запобігання розвитку AEF, обговорюються нижче і узагальнюються в ТАБЛИЦЯ 1. 8-10
Інгібітори протонного насоса: ІПП є агентами, які зменшують нормальне фізіологічне вироблення кислоти в шлунку за допомогою насосів H +, K + -ATPase (тобто протонних насосів) на 80% до 95%. Вони незворотно інактивують протонні насоси, зв'язуючись ковалентно з сульфгідрильними групами цистеїну. Тому викид кислоти з протонних насосів зупиняється і відновлюється після формування нових насосів. ІПП забезпечують придушення кислоти до 24-48 годин. Три-4 дні щоденної терапії необхідні, перш ніж ці препарати зможуть отримати повну користь, оскільки не всі насоси інактивуються при призначенні першої дози. 8,9
Їжа знижує біодоступність на 50%; тому ІПП слід вводити натщесерце. Тільки 10% насосів працюють під час голодування; отже, цим препаратам слід давати приблизно від 30 хвилин до 1 години до їжі, щоб пікова концентрація препарату корелювала з піковою активністю протонної помпи під час годування. 8,9
Побічні ефекти рідкісні, але можуть включати діарею, біль у животі та головний біль. Через їх кислотопригнічуючі властивості ІПП пов’язані з підвищеним ризиком розвитку Clostridium difficile інфекції та респіраторні інфекції, такі як пневмонія. Крім того, ІПП пов’язані з гіпомагніємією та остеопорозом через зменшене всмоктування мінералів. 8,9