Занижена наслідки ожиріння при невідповідності вагітності та протезування пацієнта
1 Відділення анестезіології, клініка Майо, Рочестер, штат Міннесота 55905, США
2 Відділ кардіології, клініка Майо, Рочестер, штат Міннесота 55905, США
Анотація
Оскільки рівень ожиріння зростає у жінок дітородного віку, зростають і ускладнення ожиріння під час вагітності. Рідкісне і, ймовірно, занижене ускладнення виникає у жінок із ожирінням, які отримали заміну серцевого клапана із загрозою вагітності протезом, розмір якого недостатній для габітусу тіла, що називається невідповідністю пацієнта-протеза (PPM). Фізіологічні зміни вагітності, а також підвищений приріст ваги в сукупності посилюють PPM. Ми повідомляємо про випадок PPM, який вимагав заміни протеза під час вагітності на 16 тижні. Оскільки частота цього клінічного сценарію зростає, важливо розуміти наслідки розміру протеза, а також наслідки проведення серцево-легеневої хірургії для корекції малого протезу клапана під час вагітності.
1. Вступ
Поширеність ожиріння зростає серед жінок у Сполучених Штатах. Насправді у жінок у віці 20–34 років спостерігається найбільше зростання рівня ожиріння в країні. В результаті в даний час 1 з 2 жінок дітородного віку мають надлишкову вагу (ІМТ 25,0–29,9) або страждають ожирінням (ІМТ> 30 кг/м 2) [1], і приблизно 20% жінок на початку вважаються ожирінням [2] вагітності. Ускладнення матері, пов’язані з ожирінням під час вагітності, включають гестаційний діабет, прееклампсію, більш високий рівень кесаревих розроджень та збільшення післяпологових ускладнень [3].
Ймовірним недооціненим наслідком ожиріння під час вагітності є невідповідність пацієнта протезу (PPM) [4]. PPM виникає, коли протез серцевого клапана має недостатній розмір для пацієнта, якому він введений (тобто протез занадто малий для пацієнта) [5]. Найчастіше повідомляється після заміщення аортального клапана (АВР), РРМ асоціюється із нижчою гемодинамікою, меншою регресією гіпертрофії лівого шлуночка, збільшенням частоти серцевих подій та вищими показниками смертності [6–8]. На сьогоднішній день існує лише один випадок з описом ППМ та вагітності. Тут ми представляємо випадок, коли жінці, яка страждає ожирінням, повторно проводили заміну аортального клапана під час вагітності через погіршення серцевої недостатності, спричиненої РРМ. Хоча хірургічне втручання з приводу дисфункції протезів клапанів під час вагітності вже було описано, жодного випадку кардіохірургічного втручання під час вагітності з метою корекції PPM не було.
2. Справа
Пацієнтка, описана в наступному випадку, надала письмову згоду на публікацію свого клінічного сценарію. 33-річна гравіда 4, пара 0, жінка, що страждає ожирінням (ІМТ = 49 кг/м 2), була представлена на 16 тижні вагітності із симптомами погіршення серцевої недостатності. На момент презентації вона скаржилася на зниження толерантності до фізичних навантажень (їй стає важко піднятися на 4–5 сходів до зупинки для відпочинку), періоди задишки у спокої та 2-3 ортопнеї на подушці. Ці симптоми були новими, оскільки, як повідомлялося, до вагітності вона була відносно безсимптомною з точки зору серця.
У віці 25 років вона перенесла заміну аортального клапана (AVR) 19-міліметровим механічним протезом St. Jude для вродженого двостулкового аортального клапана. Хоча її кардіохірургія та подальше відновлення та реабілітація були успішними, невеликий розмір аортального протеза призвів до відносного стенозу, оскільки її вага поступово зростала протягом наступних років після операції. Ускладнюючи своє одужання, їй поставили діагноз: системний червоний вовчак (СЧВ) і лікували преднізолоном, що ще більше сприяло збільшенню ваги.
Ця пацієнтка пережила три викидні у першому триместрі і на момент пред'явлення вагітності була на 16 тижні вагітності. Причини цих викиднів не визначені. Однак, враховуючи цей анамнез та її погіршення симптомів, рекомендували оцінку кардіології. Проведена трансезофагеальна ехокардіограма (ТЕЕ), яка продемонструвала концентричну гіпертрофію лівого шлуночка (ЛШ) із нормальною систолічною функцією. Аортальний протез виглядав структурно нормальним, однак середній трансвальвулярний градієнт був підвищений на 48 мм рт. Ст. З ефективною площею отвору, індексованою розміром тіла (EOAI), 0,26 см 2/м 2, що відповідає суворому PPM (рис. 1). Після консультації з акушерською командою було рекомендовано пацієнтці пройти повторну процедуру заміни низькорослого аортального протеза. Після повного обговорення ризиків та переваг повторних кардіохірургічних втручань під час вагітності пацієнтка погодилася продовжити.
Пацієнт пережив нічим не примітне відновлення, і його виписали додому. Хоча решта акушерської допомоги надавалась деінде, повідомлялося, що у пацієнтки була інакше непримітна термін вагітності, і її немовля народилося через неускладнене кесареве розтин. З тих пір пацієнт втрачений для подальшого спостереження.
3. Обговорення
Цей випадок підкреслює рідкісні, але потенційно важкі наслідки ожиріння у акушерських пацієнтів із високим ризиком, коли попередньо проводили заміну серцевого клапана. Національний рівень ожиріння у дітородного віку жінок продовжує зростати і випереджає інші демографічні показники. З продовженням кризи ожиріння продовжуватимуться і проблеми, пов’язані з ожирінням під час вагітності. Як показує цей випадок, непередбачене ускладнення ожиріння під час вагітності може мати місце у жінок із попередньою заміною серцевого клапана. У цьому випадку вагітність плюс невідповідність протезів спричинили серйозну серцеву недостатність у вагітної жінки, достатньо важку, щоб вимагати заміни клапана під час вагітності. У нашому обговоренні будуть висвітлені пункти, що стосуються невідповідності протезів пацієнта та хірургічного втручання на серцево-легеневій артерії під час вагітності.