73-річна жінка з болем у передній частині стегна
Меган Л. Краузе
* Мешканець внутрішньої медицини, Школа вищої медичної освіти Мейо, клініка Мейо, Рочестер, Міннесота
Джейсон А. Пост
† Радник резидента та консультанта з внутрішньої медицини первинної медичної допомоги, клініка Мейо, Рочестер, штат Міннесота
При надходженні її життєві показники були такими: температура, норма; пульс, 72 уд./хв; і артеріальний тиск, 126/68 мм рт. Результати обстеження серця та легенів були в межах норми. Живіт у неї був м’який, огрядний і не ніжний; жодна маса не відчутна. Обидві нижні кінцівки були теплими і добре перфузовані; dorsalis pedis та задні гомілкові імпульси прощупувалися. Огляд опорно-рухового апарату виявив неушкоджену внутрішню та зовнішню ротацію правого стегна. Вона не змогла зробити пряме підняття ніг або згинання/розгинання стегна та коліна через сильний біль. Хребет та крижово-клубові суглоби не були болючими до пальпації, але вона відчувала болючість до пальпації над великим трохантером правої ноги. Вона могла виконувати передачі, але її здатність робити це була обмежена сильним болем. Під час сенсорного тестування пацієнт відзначав суб'єктивну різницю в тонкому торканні правого та лівого переднього стегна.
На підставі опису цієї пацієнтки свого сенсорного дефіциту, який із найімовірніших нервів задіяний?
Медіальний суральний нерв
Через значну болючість великого вертлужника правої ноги була проведена ін’єкція трохантерної бурси. Зона максимальної чутливості була визначена та ін'єктована метилпреднізолоном та лідокаїном. Через 15 хвилин місцева болючість зникла, але біль у передній частині стегна не змінився. При оцінці її ходи було зроблено важливу знахідку.
Беручи до уваги презентацію цієї пацієнтки, одним із наступних буде її очікувана хода?
Під час амбулації пацієнтка потребувала підтримки ходунків і описала почуття "нестабільності" під час ходьби з відчуттям, що її коліно "здасться". Для допомоги в її амбулаторії зверталися до фізичної терапії, а також намагалися контролювати біль за допомогою орального оксикодону. Вона продовжувала відчувати труднощі з ходою і постійно боліла, незважаючи на фізичну терапію та оральні наркотики. Через невідому етіологію її стегнової нейропатії було необхідне подальше дослідження.
На цьому етапі одне з наступних лабораторних досліджень було б найбільш корисним?
Рівень глюкози в сироватці крові
Рівень іонізованого кальцію
Рівень тиреотропного гормону
На ранок після прийому пацієнтки її INR становила 3,0, а концентрація гемоглобіну становила 13,3 г/дл (контрольні діапазони вказані в дужках) (13,5-17,5 г/дл). Однак приблизно через 24 години її концентрація гемоглобіну знизилася до 10,2 г/дл. Вона залишалася гемодинамічно стабільною без ортостатичної гіпотензії. Кількість тромбоцитів у неї залишалася в межах норми на рівні 139 × 10 9/л (150-450 × 10 9/л). Вона заперечувала мелену, гематохезію, епістаксис та кровохаркання.
Яке з наступних візуалізаційних досліджень буде найменш корисним для виявлення етіології симптомів цього пацієнта та лабораторних висновків?
Сканування білих кров'яних тілець, мічене індієм В 111
Магнітно-резонансна томографія
Найменш корисним буде сканування лейкоцитів, мічене індієм в 111. Незважаючи на те, що він може надати інформацію про інфекцію та запалення, навряд чи він може розкрити причину її болю та парестезій. Крім того, недоліком цього тесту є те, що він займає до 24 годин. Рентгенографія рівнини може надати різноманітну інформацію про основну патологію, включаючи переломи. Далі, асиметрія м’яза псоаса може бути присутньою при забрюшинному крововиливі; однак це може траплятися і при інших патологіях, а також при нормальних варіантах. 6 Ультрасонографія може бути використана для оцінки живота, включаючи заочеревинні структури, і для швидкої візуалізації ретроперитонеального крововиливу з незначним ризиком для пацієнта. Однак успіх може бути обмежений конкретною анатомією пацієнта, включаючи габітус тіла. 6,9 Комп’ютерна томографія є чудовим методом візуалізації для оцінки заочеревинного крововиливу, який можна розпізнати за ділянками підвищеної щільності, які зазвичай є асиметричними. Магнітно-резонансна томографія також забезпечує дуже точну анатомічну інформацію про ступінь участі заочеревинного крововиливу. Крім того, він може надати інформацію про здавлення нерва. 6,9