Багатоцентрове дослідження кетогенної дієти фази III для епілептичного статусу надрефрактерного для дорослих
Анотація
Завдання:
Дослідити доцільність, безпеку та ефективність кетогенної дієти (КД) при надвогнетривкому епілептичному статусі (СРСЕ) у дорослих.
Методи:
Ми провели проспективне багатоцентрове дослідження пацієнтів віком від 18 до 80 років із SRSE, які отримували алгоритм лікування KD. Первинним показником результату було значне виробництво кетону в сечі та сироватці крові як біомаркеру доцільності. Вторинні заходи включали вирішення SRSE, розподіл при виписці, побічні ефекти, пов’язані з KD, та довгострокові результати.
Результати:
Двадцять чотири дорослих пройшли обстеження для участі в 5 медичних центрах, а 15 були зараховані та проліковані класичним КД через гастростомічну зонд для SRSE. Середній вік становив 47 років (міжквартильний діапазон [IQR] 30 років), а 5 (33%) були чоловіками. Середня кількість протисудомних препаратів, що застосовувались до КД, становила 8 (IQR 7), а медіана тривалості SRSE до початку КД становила 10 днів (IQR 7 днів). Затримки лікування КД були наслідком внутрішньовенного вживання пропофолу, непрохідності кишечника та первинної допомоги, отриманої в центрі, що не бере участь. Усі пацієнти досягли кетозу в середньому 2 дні (IQR 1 день) при КД. Чотирнадцять пацієнтів завершили лікування KD, і SRSE вирішився у 11 (79%; 73% усіх пацієнтів, що навчаються). Побічні ефекти включали метаболічний ацидоз, гіперліпідемію, запор, гіпоглікемію, гіпонатріємію та втрату ваги. П'ять пацієнтів (33%) остаточно померли.
Висновки:
КД можливий у дорослих із СРСЕ і може бути безпечним та ефективним. Порівняльна безпека та ефективність повинні бути встановлені шляхом рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень.
Класифікація доказів:
Це дослідження наводить докази класу IV, що у дорослих із СРСЕ КД ефективний для індукування кетозу.
Епілептичний статус (SE) є другою за поширеністю неврологічною надзвичайною ситуацією у світі. 1 SE, який продовжується, незважаючи на відповідні протизадирні препарати першої та другої ліній, класифікується як тугоплавкий SE (RSE). 1 Сучасні алгоритми лікування використовують внутрішньовенні анестетики протягом ≥24 годин для придушення RSE. Якщо RSE повертається після відміни анестетиків, пацієнтам діагностують надвогнетривку SE (SRSE). RSE та SRSE несуть високий ризик захворюваності, і повідомляється, що рівень смертності коливається від 23% до 57%. 2, - 4 Анестетики можуть сприяти поганим клінічним результатам, 5 і визначення оптимального клінічного лікування SRSE є критичним.
Кетогенна дієта (КД) - це дієта з низьким вмістом вуглеводів та вуглеводів, яка індукує вироблення кетонового тіла за допомогою метаболізму жирів. 6 KD ефективний при лікарсько-стійкій епілепсії як у дітей, так і у дорослих, і нещодавні ретроспективні дослідження продемонстрували потенційну ефективність KD при лікуванні SRSE. 7, - 9 КД показано в повідомленнях про випадки та невеликих серіях випадків, щоб бути особливо ефективним при лікуванні SRSE у пацієнтів із фебрильно-індукованим синдромом рефрактерної епілепсії, 8 рефрактерною СЕ нової форми та енцефалітом проти NMDA-рецепторів. 6, 10 Крім того, показано, що KD також має протизапальні властивості, які можуть зупинити SRSE. 11
У цьому дослідженні вивчається доцільність, безпека та ефективність застосування алгоритму KD у дорослих із СРСЕ в умовах критичної допомоги.
МЕТОДИ
Вивчати дизайн.
Це було проспективне відкрите одноосібне дослідження з основним питанням дослідження, чи можуть дорослі з СРСЕ досягти терапевтичного кетозу за допомогою стандартизованого алгоритму лікування (докази класу IV). Заходи вторинного результату включали несприятливі та серйозні побічні явища та відповідь на лікування (докази класу IV).
Стандартні схвалення протоколів, реєстрації та згоди пацієнтів.
Лікарні Джонса Гопкінса, Медичний центр Джонсі Гопкінса Бейвью (Балтімор, штат Медіка), Клініка Мейо (Рочестер, штат Міннесота), Медичний центр Королеви (Гонолулу, штат Іллінойс) та Університетська лікарня Томаса Джефферсона (Філадельфія, Пенсильванія) схвалили це дослідження.
Населення.
Послідовних пацієнтів віком від 18 до 80 років з діагнозом SRSE (лікували індукованою комою протягом> 24 годин з постійним SE або повертали після спроби відлучення одного або декількох анестетиків) з листопада 2014 року по лютий 2016 року проходили скринінг на відповідність вимогам (див. критерії включення та виключення). Письмова інформована згода була отримана від законного уповноваженого представника кожного пацієнта.
АЛТ = аланінтрасаміназа; AST = аспартат трансаміназа; CBC = повний аналіз крові; CMP = всебічна метаболічна панель; ХГЧ = хоріонічний гонадотропін людини; КД = кетогенна дієта; MAD = модифікована дієта Аткінса; КАРТА = середній артеріальний тиск; SRSE = надрефрактерний епілептичний статус * Пацієнтів виключили на підставі попереднього повідомлення про смертельний інфузійний синдром пропофолу у пацієнта, який отримував супутню терапію КД щодо епілептичного статусу. 13
Лікування.
Алгоритм лікування КД 4: 1 (жир: вуглеводи та білки) наведено на малюнку .
Клінічні дані.
Зібрані дані включали демографічні дані пацієнтів, історію епілепсії, етіологію SRSE, шкалу коми Глазго (GCS) та модифіковані шкали шкали Ранкіна (mRS), тривалість SRSE до KD та антисептичні препарати, що застосовувались до KD. Безперервні відеодані ЕЕГ та рівні кетону в сечі та сироватці крові збирали кожні 12 годин після початку КД. Були зафіксовані несприятливі події, і незалежна комісія з моніторингу даних та безпеки (DSMB) визначила, чи непередбачувані серйозні побічні явища потенційно пов'язані з KD.