Цирозний асцит
Карін Б. Чезаріо, доктор медицини
Ануджа Чоуре, доктор медицини
Вільям Д. Кері, доктор медицини
Опубліковано: квітень 2013 р
Востаннє перевірено: серпень 2017 р
Визначення та етіологія
Асцит визначається як скупчення рідини в порожнині очеревини. Це поширена клінічна знахідка з різними позабрюшинними та перитонеальними причинами (вставка 1), але найчастіше це результат цирозу печінки. Розвиток асциту у хворого на цироз печінки загалом сповіщає про погіршення клінічного стану та віщує поганий прогноз.
Вставка 1. Загальні причини асциту
Поширеність
Асцит є найпоширенішим основним ускладненням цирозу і є важливим орієнтиром в природній історії хронічних захворювань печінки. Якщо спостерігати протягом 10 років, приблизно у 60% пацієнтів з цирозом розвивається асцит, що вимагає терапії.
Патофізіологія
Цирозний асцит утворюється в результаті певної послідовності подій. Розвиток портальної гіпертензії є першим відхиленням, яке має місце. У міру розвитку портальної гіпертензії вазодилататори вивільняються місцево. Ці судинорозширювальні засоби впливають на спланхнічні артерії і тим самим знижують ефективний артеріальний кровотік і артеріальний тиск. Точний агент (и), відповідальний (і) за розширення судин, є предметом широких дискусій; однак, найновіша література зосереджує увагу на ймовірній ролі оксиду азоту.
Прогресуюча вазодилатація призводить до активації судинозвужувальних та антинатріуретичних механізмів, як для спроби відновити нормальний перфузійний тиск. Залучені механізми включають ренін-ангіотензинову систему, симпатичну нервову систему та антидіуретичний гормон (вазопресин). Кінцевий ефект - затримка натрію та води. На пізніх стадіях цирозу накопичення вільної води є більш вираженим, ніж затримка натрію, і призводить до дилюційної гіпонатріємії. Це пояснює, чому у хворих на цироз, що страждають на асцит, спостерігається затримка натрію в сечі, збільшення загального натрію в організмі та розбавлена гіпонатріємія, що є складною концепцією для багатьох лікарів.
Ознаки та симптоми
Симптоми асциту різняться від пацієнта до пацієнта і багато в чому залежать від кількості рідини. Якщо присутній слідовий асцит, пацієнт може бути безсимптомним, а рідина може бути виявлена лише при фізичному або рентгенологічному обстеженні. Якщо присутня велика кількість рідини, пацієнт може скаржитися на переповненість живота, раннє насичення, біль у животі або задишку.
Результати фізичного обстеження однаково різноманітні. Точність виявлення асциту залежить від кількості присутніх рідини та стану організму пацієнта: діагностування асциту у пацієнтів із ожирінням може бути складніше. Якщо присутній асцит, типові знахідки включають генералізоване розтягнення живота, повноту флангу та зміну тупості. Якщо фізичний огляд не є остаточним, для підтвердження наявності або відсутності асциту можна використовувати УЗД черевної порожнини.
У літературі використовувались дві системи класифікації асциту (табл. 1). У старшій системі асцит оцінено від 1+ до 4+, залежно від виявленості рідини при фізичному огляді. Зовсім недавно була запропонована інша система оцінювання, від 1 до 3 ступеня. Дійсність цієї системи оцінювання ще не встановлена.
Таблиця 1. Системи класифікації асциту
| 1 | Мінімальний | 1+ |
| 2 | Помірний | 2+ |
| 3 | Сильний | 3+ |
| 4 | Напружений | 4+ |
Діагностика
Якщо у пацієнта, що не має цироз, розвивається асцит, діагностичний парацентез з аналізом асцитної рідини є важливою частиною медичного обстеження. У пацієнта з добре встановленим цирозом точна роль діагностичного парацентезу менш чітка. На нашу думку, для високофункціональної амбулаторної організації із задокументованим цирозом печінки новий розвиток асциту не вимагає парацентезу. Однак пацієнти з цирозом печінки повинні пройти парацентез у разі незрозумілої лихоманки, болю в животі або енцефалопатії або якщо вони потрапляють до лікарні з будь-якої причини. Для госпіталізованих хворих на цироз печінки інфікована асцитна рідина (спонтанний бактеріальний перитоніт, СДП), навіть якщо відсутні симптоми. Це особливо актуально у випадку значного шлунково-кишкового крововиливу.
Ускладнення парацентезу черевної порожнини трапляються рідко, зустрічаються менш ніж в 1% випадків. Низька кількість тромбоцитів або підвищений протромбіновий час не вважається протипоказанням, а профілактичне переливання тромбоцитів або плазми майже ніколи не показано. Введення голки парацентезу найчастіше виконується в лівому або правому нижньому квадранті, але її також можна безпечно виконувати в середній лінії. УЗД черевної порожнини може керувати процедурою, якщо рідину важко локалізувати або якщо початкові спроби отримати рідину не увінчалися успіхом.
Цінну клінічну інформацію часто можна отримати при грубому дослідженні асцитної рідини (табл. 2). Ускладнений циротичний асцит, як правило, напівпрозорий і жовтий. Якщо у пацієнта глибока жовтяниця, рідина може здатися коричневою. Помутніння або помутніння асцитної рідини свідчать про наявність інфекції, і слід провести подальші діагностичні дослідження. Рожева або кров’яниста рідина найчастіше спричинена легкою травмою, підшкірна кров забруднює зразок. Кривавий асцит також асоціюється з гепатоцелюлярною карциномою або будь-яким асоційованим із злоякісним захворюванням асцитом. Рідина, що з’являється в молоці, зазвичай має підвищену концентрацію тригліцеридів. Така рідина, яку зазвичай називають хілозним асцитом, може бути пов'язана з пошкодженням грудної протоки або непрохідністю або лімфомою, але часто вона пов'язана головним чином з цирозом.
Таблиця 2. Загальний вигляд асцитної рідини
| Напівпрозорі або жовті | Звичайний/стерильний |
| Коричневий | Гіпербілірубінемія (найчастіше) Перфорація жовчного міхура або жовчних шляхів |
| Хмарно або каламутно | Інфекція |
| Рожевий або кров’яний відтінок | Легка травма на місці |
| Грубо кривавий | Злоякісність Травма живота |
| Молочний ("хилозний") | Цироз Травма грудної протоки Лімфома |
В даний час доступно багато тестів на асцитну рідину, проте оптимальна стратегія тестування не була добре встановлена. Як правило, при підозрі на неускладнений циротичний асцит визначають лише загальну концентрацію білка та альбуміну та кількість клітин з диференціалом (Вставка 2). Для проведення цих базових тестів потрібно менше 10 мл рідини. Концентрація альбуміну використовується для підтвердження наявності портальної гіпертензії шляхом розрахунку градієнта альбуміну від сироватки до асциту або SAAG. SAAG визначається шляхом віднімання значення асциту альбуміну з рівня сироваткового альбуміну, отриманого того ж дня:
albuminserum - альбумінасцити = SAAG
У проспективних дослідженнях було доведено, що SAAG класифікує асцит краще, ніж будь-які попередні критерії. Наявність градієнта вище 1,1 г/дл свідчить про наявність у пацієнта асциту, пов’язаного з портальною гіпертензією, з точністю до 97%. Портальна гіпертензія зазвичай спричинена цирозом печінки або, рідше, перешкодою відтоку через правобічну серцеву недостатність або синдром Бадда-Кіарі. Значення SAAG нижче 1,1 г/дл свідчить про відсутність у пацієнта асциту, пов’язаного з портальною гіпертензією, і слід шукати іншу причину асциту. Визначення SAAG не потрібно повторювати після початкового вимірювання.