Depo-Provera (депо медроксипрогестерону ацетат) використовують після баріатричної хірургії
Клариса Лам
1 Медична школа Нью-Йоркського університету
Amitasrigowri S Murthy
2 Кафедра акушерства та гінекології лікарняного центру Bellevue, Медична школа Нью-Йоркського університету
3 Медичний центр Нью-Йоркського університету Лангон, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США
Анотація
Вступ
Консультації щодо контрацепції для жінок репродуктивного віку після баріатричної хірургії досі залишаються двозначними для акушерів-гінекологів та баріатричних хірургів. Хоча жінкам рекомендується уникати вагітності принаймні протягом 12–18 місяців після операції, чітких рекомендацій щодо консультування пацієнтів з ожирінням репродуктивного віку після баріатричної хірургії не існує. Вирішуючи це важливе питання догляду за пацієнтами, ми сподіваємось виділити можливість для координації допомоги між баріатричними хірургами та акушерами/гінекологами, які доглядають за жінками репродуктивного віку, які проводять хірургічне лікування ожиріння. У цьому огляді літератури ми детальніше розглянемо використання ін’єкційного контрацептиву, депо-медроксипрогестерону ацетату (DMPA).
Приблизно дві третини світового населення проживає в країнах, де смертність людей із надмірною вагою або ожирінням перевищує кількість смертей серед тих, хто має недостатню вагу. 1 У США, за оцінками Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC), 68,5% американців, у тому числі 63,9% дорослих жінок старше 20 років, мають надлишкову вагу (індекс маси тіла [ІМТ] від 25 кг/м 2 до 29,9 кг/м 2) або ожирінням (ІМТ> 30 кг/м 2). 2 Оскільки надмірна вага або ожиріння пов’язані з безліччю супутніх захворювань, міркування при плануванні сім’ї стають дедалі складнішими.
Важливість ефективної контрацепції підкреслюється ненавмисною частотою вагітності. У США в 2008 р. Із 6,6 млн. Вагітностей понад половина (51%) були ненавмисними 1, а 43% з них призвели до аборту. Тягар непередбачуваних вагітностей несуть жінки молодшого віку, бідні та незаміжні; не дивно, що ці жінки також мають високий рівень ожиріння. 3
Методи
Для проведення всебічного огляду літератури на тему використання DMPA у жінок із ожирінням після баріатричної хірургії ми виявили всі опубліковані рандомізовані контрольовані дослідження та когортні дослідження на чотирьох онлайнових базах даних (PubMed, MEDLINE, EMBASE та Web of Science) за допомогою відповідних ключові слова, щоб звузити результати пошуку. Потім було проведено оцінку повноти бібліографій відповідних статей, які в кінцевому підсумку увійшли до нашого огляду літератури. Пошукові терміни та альтернативні пошукові терміни, що використовувались, включені до таблиці 1. Наш пошук дав 37 відповідних статей, які будуть включені до огляду літератури.
Таблиця 1
Пошукові терміни та альтернативні пошукові терміни.
| Медроксипрогестерон ацетат | Надмірна вага | Зшивання шлунка |
| Депомедроксипрогестерон ацетат (Депо медроксипрогестерон ацетат) | Хворобливе ожиріння | Метаболічна хірургія |
| Цикрин | Абдомінальне ожиріння | Шлунковий шунтування |
| Кліновір | Гастропластика Обхід єджуноїлу Ліпектомія |
Ефективність та повернення до овуляції
Проведено багато досліджень, присвячених проблемі ефективності гормональних контрацептивів у жінок із надмірною вагою та ожирінням. Згідно з оглядом літератури 2009 р. Трусселла та співавт., 11 існуючих досліджень чітко не демонструють причинно-наслідкових зв'язків між збільшенням ІМТ та зниженням ефективності контрацепції. Це так само справедливо для DMPA. Кілька досліджень змогли продемонструвати, що ІМТ не впливає на ефективність DMPA. У рандомізованому одноцентровому дослідженні, проведеному Jain et al., Було встановлено, що немає очевидних відмінностей у фармакокінетиці DMPA у жінок із надмірною вагою та ожирінням у порівнянні з такими у жінок із нормальною вагою. Крім того, також не спостерігається впливу ІМТ на швидкість повернення до овуляції після припинення DMPA. Результати цього дослідження демонструють, що ефекти негайного та стійкого придушення овуляції DMPA спостерігаються незалежно від маси тіла користувача. 12 Аналогічним чином оглядова стаття Teal та Ginosar 13 у 2007 р. Продемонструвала, що повернення до овуляції після одноразового прийому DMPA не впливало на індекс ожиріння. Інше дослідження Jain та співавт. 14, яке вивчало безпеку DMPA, також виявило, що не було послаблення контрацептивних ефектів DMPA у жінок з більш високим ІМТ.
Втрата кісток
Інші метаболічні зміни можуть відбутися після баріатричної операції, і вибір методу контрацепції може або посилити, або полегшити ці стани. Однією з проблем, що викликає занепокоєння, є втрата кісткової маси.
Вважається, що ожиріння захищає від остеопорозу через вищу мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ). Таке збільшення МЩКТ, ймовірно, зумовлене більшими розмірами кісток, підвищенням рівня естрогенів внаслідок ароматизації андрогенів із жирової тканини, а також змінами механічного навантаження. 15 Однак дані також демонструють, що саме ожиріння є причиною зміни рівня мікроелементів та гормонів у кістках. Дефіцит вітаміну D та підвищений рівень паратиреоїдного гормону спостерігаються при більш високому ІМТ, що обумовлює необхідність передопераційного скринінгу. На відміну від поліпшення метаболізму, яке спостерігається при цукровому діабеті та гіпертонії, баріатрична хірургія асоціюється з втратою кісткової маси.
Тип баріатричної процедури визначає ступінь оборотності кісткової тканини та втрати МЩКТ. Рекомендується тривале спостереження, враховуючи ризик втрати кісткової тканини. Обмежувальні процедури не мали значного впливу на МЩКТ. Зміни, що спостерігаються, узгоджуються з тим, що відбувається лише при втраті ваги. 15 Одне дослідження не виявило відмінностей у вмісті мінеральних речовин у кістках у тілі між показником, який вимірювали до операції до перев’язки шлунка, а потім знову через 2 роки після операції. 16 На відміну від мінімальних змін, що спостерігаються при перев'язуванні шлунка, шлункове шунтування часто може призвести до дефіциту кальцію, а також збільшення обміну кісткової тканини та зменшення кісткової маси. Нижчі рівні кальцію є прямим результатом поганого засвоєння кальцію внаслідок втрати місця всмоктування проксимального відділу кишечника, а також зменшення споживання їжі. 17
Немає даних про втрату кісткової маси після процедури СГ. В одному дослідженні вивчалася втрата кісткової маси у пацієнтів, які перенесли СГ, порівняно з тими, хто переніс шлунковий шунтування. Втрата кісткової тканини спостерігалася у хворих на СГ, але з нижчими показниками, ніж у пацієнтів після шунтування шлунка. 18 Незважаючи на підвищену швидкість втрати МЩКТ та змінений рівень гормонів та зниження рівня кальцію внаслідок баріатричної хірургії, численні дослідження не підтвердили збільшення частоти випадків остеопорозу або переломів. 19 Однак точність подвійної рентгенівської абсорбціометрії (DXA) при оцінці МЩКТ під питанням. Вимірювання хребта та стегна важче отримати і інтерпретувати, ніж вимірювання променевої кістки та гомілки. Багато зображень неможливо прочитати через погане проникнення фотонів крізь м’які тканини, а також артефакт МПК та зміну складу тіла. 20