Діагностика та лікування краніофарингіоми - FullText - Нейроендокринологія 2020, том
Герман Л. Мюллер, доктор медицини
Кафедра педіатрії та дитячої гематології/онкології
Університетська дитяча лікарня, Klinikum Oldenburg AöR
Рахель-Штраус-Штрассе 10, DE – 26133 Ольденбург (Німеччина)
Статті, пов’язані з "
- Електронна пошта
Анотація
Вступ
Краніофарингіома (КР) - це рідкісна ембріональна вада розвитку з низьким гістологічним ступенем (ВООЗ I o), що походить від залишків черепно-глоткової протоки в селярній та параселярній областях. Загальний коефіцієнт виживання через 20 років після початку ХП у дитинстві високий (87–95%). Однак довгострокова якість життя (QoL) часто погіршується через наслідки, спричинені анатомічною близькістю пухлини до осі гіпоталамус-гіпофіз та зоровий нерв/хіазма [1-4]. Початкове ураження гіпоталамусом ХП та/або пов’язані з лікуванням ураження осі гіпоталамус-гіпофіз призводять до ожиріння гіпоталамуса (HO). На жаль, жодні загальновизнані втручання у спосіб життя чи фармакологічна та баріатрична терапія гіпоталамічного ожиріння при ХП не довели свою ефективність у рандомізованих контрольованих дослідженнях. В даний час рекомендується профілактика наслідків гіпоталамусу, включаючи гіпоталамусозберігаючі терапевтичні підходи, які поважають цілісність ядер, розташованих у задніх ділянках гіпоталамуса.
Патологія та молекулярна генетика
Адамантиноматозний CP (ACP) та папілярний CP (PCP) - це 2 підтипи CP. ACP обумовлений соматичними мутаціями в CTNNB1 (кодує β-катенін), переважно точкові мутації в межах екзону 3, що впливають на регуляторні залишки, що беруть участь у стабільності білка β-катеніну [5-7]. Наслідком цих мутацій є те, що β-катенін не може ефективно розкладатися, накопичується всередині клітини і переактивує шлях WNT/β-катеніну [8, 9].
PCP, як і ACP, також має низьку швидкість мутації (15 мутацій/МБ), але замість CTNNB1 мутації, він містить соматичні BRAF-V600E мутації. На сьогодні жодних інших повторюваних мутацій або геномних аберацій не виявлено [7, 10]. Вираз онкогенного BRAF-V600E спостерігається у переважній більшості пухлинних клітин [7, 11]. Однак активація шляху MAPK спостерігається не у всіх пухлинних клітинах, як і слід було очікувати, але досить обмежена кількома пухлинними клітинами (тобто базальними клітинами, що оточують фіброзно-судинні ядра) [12]. На основі цих нових знахідок у молекулярній генетиці цілеспрямована терапія надала нові перспективні перспективи для лікування занепокоєння PCP BRAF-V600E мутації, виявлені виключно у PCP у дорослих [13-16].
Клінічні прояви
Рис. 1.
Прояви до діагностики симптоматичної краніофарингіоми (symCP) у дітей та підлітків, набраних в рамках дослідження KRANIOPHARYNGEOM 2007 між 2007 та 2014 рр. Частота появи кожного прояву (%) до діагнозу (чорний) та частота виникнення як початковий прояв (білий). Середній час (у місяцях) від появи кожного початкового прояву до діагнозу вказується як вставка або над кожним стовпчиком. Середній інтервал часу між початковим проявом захворювання та діагнозом ХП становив 5 місяців (діапазон 0,01–108 місяців). Відтворено з [19] з дозволу Спрингера.
Нейрорадіологічна візуалізація
Для відповідної постановки важливо оцінити місце розташування КП. Класифікація де Віле та співавт. [29] визначив ступінь післяопераційного пошкодження гіпоталамуса як 1 з 3 ступенів залежно від післяопераційних дефектів дна третього шлуночка. У німецьких дослідженнях CP застосовували подібну класифікацію за контактом CP або стисненням гіпоталамусових структур. Ядра заднього гіпоталамусу локалізуються в бічних стінках третього шлуночка, починаючи на рівні тіл соскоподібних і ззаду від них. Клас 0 визначає CP без контакту з дном третього шлуночка. I ступінь призначений для ХП з контактом або стисненням гіпоталамуса перед тілами ссавців, а ступінь II - пухлина, що призводить до вивиху, здавлення або руйнування гіпоталамуса, починаючи на рівні тіл ссавців або дорсально до них ( Рис.2). Звичайна візуалізація під час спостереження повинна бути обмежена МРТ без застосування гадолінію, щоб зменшити радіаційне навантаження та потенційний ризик відкладення гадолінію [30].
Рис.2.
Візуалізація ІМТ та МРТ при діагностиці та через 36 місяців після операції у 3 випадках дитячої краніофарингіоми (ХП) з різними ступенями ураження/ураження гіпоталамуса. a, Пацієнт з ХП, приуроченим до внутрішньоселярного простору: 0 ° відсутність участі гіпоталамуса (a)/хірургічне ураження (). ІМТ при діагностиці: –1,96 SD; ІМТ через 36 місяців після повної резекції: –1,62 SD. c, d Пацієнт із ХП із залученням переднього гіпоталамуса: I ° ураження гіпоталамуса (c)/хірургічне ураження передньої області гіпоталамуса (d). ІМТ при діагностиці: +1,01 SD; ІМТ через 36 місяців після повної резекції: +0,59 с. e, f Пацієнт з ХП із залученням переднього та заднього гіпоталамуса: II ° ураження гіпоталамуса (e)/хірургічне ураження передньої та задньої області гіпоталамуса (f). ІМТ при діагностиці: +6,08 сд; ІМТ через 36 місяців після повної резекції: +6,79 SD. Соскоподібні тіла визначають межу між передньою і задньою ураженням/ураженням. Відтворено з [53] з дозволу Bioscientifica.
Нейрохірургія
Хірургічне управління, особливо у дітей, залишається суперечливим. Найкраще лікування ХП - це лікування, яке включає найменшу тривалу захворюваність. Лікування може включати лише хірургічне втручання, лише опромінення або, що частіше, комбінацію двох. Одне хірургічне втручання передбачає радикальну резекцію і, отже, підходить для пухлин, які можуть бути повністю резековані без пошкодження нервово-судинної системи та погіршення зору. Основним фактором, який впливає на пацієнтів з АКТ, є дисфункція гіпоталамуса. У педіатричної популяції передопераційне залучення гіпоталамуса (рис. 1) збільшує ймовірність перед- та післяопераційного ожиріння, а пошкодження гіпоталамуса під час операції збільшує ризик післяопераційного набору ваги [31-34]. Хоча недостатньо добре встановлено, післяопераційний приріст ваги у дорослих також є проблемою і корелює з участю гіпоталамуса [35].Відповідно,уникнення незворотних пошкоджень гіпоталамусу - ключова мета у лікуванні ХП [1, 36].
Радіотерапія
Променева терапія передбачає зовнішню променеву терапію з використанням фотонів або протонів [37] (табл. 1). У більшості випадків променеву терапію проводять під час прогресування після попередньої операції. Перший сценарій - це те, коли була проведена радикальна резекція, а рецидив несподіваний. Другий сценарій полягає в тому, що виконується спроба радикальної резекції, досягається майже повна резекція, і пацієнт спостерігається до моменту прогресування. Сподіваємось, що в обох сценаріях вплив комбінованої терапії не буде адитивним, і що додаткове хірургічне втручання та супутня захворюваність не будуть потрібні до остаточного опромінення.
Таблиця 1.
Переваги та недоліки сучасних технологій лікування радіотерапії краніофарингіоми.