Дивертикулярна епідеміологія та патофізіологія дивертикулярної хвороби

Марк Р. Матрана

1 Внутрішня медицина, Фонд клініки Окснера, Новий Орлеан, Луїзіана

дивертикулярна

Девід А. Марголін

2 Відділення товстої кишки та прямої кишки, Фонд клініки Охснера, Новий Орлеан, Луїзіана

Анотація

Дивертикулярна хвороба є загальним явищем, і вважається, що це результат структурних аномалій стінок товстої кишки, порушення моторики кишечника або дефіциту харчових волокон. Ознаками та симптомами запалення є температура, біль у животі та лейкоцитоз.

Дивертикулярна хвороба включає дивертикульоз або наявність дивертикулів, що виступають крізь стінку товстої кишки, і дивертикуліт, гостре запалення дивертикулів, пов’язане з лихоманкою, лейкоцитозом та болем. На умови щорічно припадає 312 000 госпіталізацій та 1,5 мільйона днів стаціонарного догляду в США. 1 Щорічні витрати на лікування в США перевищують 2,6 мільярда доларів. 2

ІСТОРІЯ

Хоча дивертикулярна хвороба - це головним чином стан, який набув поширення у 20-21 столітті, Алексіс Літтре, французький хірург, вперше описав її наприкінці 1700-х років. 3 У 1815 р. Флейшман 4 ввів термін "дивертикель", а Жан Крувейлер 5 описав грижі через м'язовий шар товстої кишки в 1849 р. У 1869 р. 6 Клебс першим пов'язав розвиток дивертикулів із запорами. Гразер 7 описав запалення дивертикулів, відоме як дивертикуліт в 1899 році. Мейо та його колеги вперше описали хірургічне лікування дивертикульозу, але зазначив, що в більшості випадків не потрібні інвазивні процедури. 8 Пиво 9 співвідносило клінічні та гістологічні дані розладу в 1904 році; у 1914 р. у випадку 10 були представлені рентгенологічні дані. У 1971 р. Пейнтер і Беркітт опублікували знакову статтю, де окреслили роль харчових волокон у профілактиці дивертикульозу. 11

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Дивертикулярна хвороба товстої кишки поширена в розвинених країнах. Західні країни мають високий рівень поширення лівостороннього дивертикульозу. Правобічний дивертикульоз, хоча він рідкісний у західних популяціях, частіше зустрічається в Азії, де загальний рівень дивертикулів набагато нижчий. Тим не менше, лівобічний дивертикульоз все ще частіше зустрічається в Азії. Наявність правобічного дивертикулу вважається відмінною хворобою від лівобічного дивертикульозу, і вважається, що це в основному зумовлено генетичними схильностями. 12

Показано, що індустріалізація та розвиток збільшують рівень дивертикульозу. У Сінгапурі 13 та Африці 14 урбанізація призвела до вищої поширеності захворювання. Частота дивертикуліту також зростає. У Фінляндії за останні два десятиліття частота дивертикуліту зросла на 50%, значною мірою через зменшення кількості харчових волокон та старіння населення. 15

Поширеність дивертикулів у товстій кишці значно зростає з віком. У віці до 30 років дивертикульоз страждає лише у 1-2% пацієнтів. 16 У ранніх дослідженнях розтину з 20-х до 40-х років минулого століття загальна поширеність становила від 2 до 10%. 17 Поширеність зростає до 50-66% у пацієнтів старше 80 років. 18 Приблизно у 10-25% пацієнтів з дивертикульозом розвинеться дивертикуліт. 19, 20

Поширеність захворювання серед чоловіків приблизно дорівнює захворюваності серед жінок. McConnell та ін. Повідомили, що дивертикулярні кровотечі частіше трапляються у чоловіків, а стриктури та перешкоди частіше виникають у жінок. 21

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Розвиток дивертикулів в товстій кишці зазвичай відбувається паралельно між рядами кишкової палички. Патогенез розладу охоплює три основні сфери: (1) структурні аномалії стінок товстої кишки, (2) порушення моторики кишечника та (3) дефіцит харчових волокон. Додаткові фактори також пов'язані з дивертикулярною хворобою.

Структурні аномалії

Товста кишка, на відміну від тонкої кишки і прямої кишки, містить лише один повний м’язовий шар, внутрішній циркулярний шар. Зовнішній поздовжній шар зосереджений у трьох taeniae coli. Ці два шари разом утворюють muscularis propria. Одна з taeniae coli знаходиться на брижовому аспекті (taenia mesentericus), а два інших - на медіальному та латеральному аспектах стінки кишечника (taeniae omentalis і ваги). Ваза прямо, кровоносні судини від брижі, забезпечують слизову і підслизові тканини. 22

Стінка товстої кишки найслабша в місцях між брижовими та антимезентеріальними теніями, де васа прямо проникає в м’яз. Мікроскопічні дослідження виявили атрофію м’язів на цих ділянках, які природно сприйнятливі до грижі. 18 Дивертикули часто утворюються в цих місцях слабкості, випинаючись через круговий м’яз, але рідко через кістки.

Порівняно зі здоровими контролерами, загальна та мікроскопічна анатомія стінки товстої кишки у пацієнтів із дивертикулярною хворобою демонструє разючі відмінності. Виражене потовщення кругового м’яза, укорочення тенії та звуження просвіту спостерігається у пацієнтів з дивертикулярною хворобою. 23

Потовщення кругового м’яза відбувається не через гіпертрофію м’язів або гіперплазію, а натомість через ненормальне відкладення еластину. Уайтвей та Морсон продемонстрували, що вміст еластину в taeniae coli збільшується більш ніж на 200% у пацієнтів з дивертикулярною хворобою порівняно з контролем. 24 Це призводить до характерного вкорочення м’язового шару та ефекту гармошки, відомого як концертина; він знаходиться у двох третинах кишечника між брижовими та антимезентеріальними кішками, де видно дивертикули. 25

Аномальні зшивання колагену спостерігались у стінках товстої кишки у пацієнтів з дивертикулярною хворобою. Підвищений рівень зшивання колагену спостерігається при нормальному старінні, особливо після 40 років, коли рівень дивертикульозу зростає. У порівнянні з контролем, відповідним за віком, дослідження показали, що у пацієнтів з дивертикулярною хворобою спостерігається більший рівень зшивання колагену. 26

Асоціація підвищеного зшивання колагену та розвитку дивертикулів товстої кишки підтверджується спостереженням, що у пацієнтів із захворюваннями сполучної тканини, такими як синдром Елерса-Данлоса чи Марфана, які мають подібні аномалії зшивання колагену, також раніше розвиваються дивертикульоз. Існує гіпотеза, що підвищене зшивання колагену зменшує комплаєнс, що призводить до жорсткості тканини, яка більш сприйнятлива до розривів, особливо в умовах підвищеного світлового тиску.

Незважаючи на структурні аномалії стінки товстої кишки, недавнє дослідження не показало ніяких відмінностей у транспорті іонів у пацієнтів з дивертикульозом. 27

Порушена перистальтика кишечника

У 1960-х рр. Арфвідссон та співавт. Проводили манометрію на суб'єктах із сигмоподібними дивертикулами та без них, і продемонстрували більш високий світловий тиск у пацієнтів з дивертикулярною хворобою. 28 Пейнтер та його колеги підтвердили ці результати та провели одночасну кінерадіографію. Вони виявили, що за звичайних обставин гаустральні скорочення відбуваються одночасно, створюючи ізольовані відсіки або "маленькі сечові міхури", які можуть створювати місцево високий тиск. 29, 30 Цей процес називається сегментацією. Дослідники припустили, що фізіологічно сегментація сприяє реабсорбції води та балансуванню електролітів, але також може спричинити місцево підвищений тиск, що може призвести до грижі та утворення дивертикулів. Цей ефект може бути посилений через брак харчових волокон. 31