Функціональний результат після колектомії та ілеоректального анастомозу в порівнянні з проктоколектомією та

Пітер ван Дуйвендійк

З кафедр * Хірургії та † Медичної психології, Академічний медичний центр, Амстердам та ‡ Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин, Лейден, Нідерланди

Дж. Фредерік М. Слорс

З кафедр * хірургії та † медичної психології, Академічний медичний центр, Амстердам та ‡ Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин, Лейден, Нідерланди

Карло В. Таат

З кафедр * Хірургії та † Медичної психології, Академічний медичний центр, Амстердам та ‡ Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин, Лейден, Нідерланди

Пол Остервельд

З кафедр * Хірургії та † Медичної психології, Академічний медичний центр, Амстердам та ‡ Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин, Лейден, Нідерланди

Ганс Ф. А. Васен

З кафедр * Хірургії та † Медичної психології, Академічний медичний центр, Амстердам та ‡ Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин, Лейден, Нідерланди

Анотація

Об’єктивна

Для порівняння віддалених функціональних результатів ілеоректального анастомозу (ІРА) з результатами клубово-анального анастомозу (ІПАА) у пацієнтів із сімейним аденоматозним поліпозом (ФАП).

Зведені фонові дані

У пацієнтів з ФАП розвиваються сотні колоректальних аденом, і пацієнт помре від раку прямої кишки, якщо його не лікувати. Хірург повинен вибирати між колектомією з ІРА та відновною проктоколектомією з IPAA. Одним із факторів, що має вирішальне значення для прийняття рішення, є функціональний результат після кожної процедури. На сьогодні дослідження з цього питання повідомляють суперечливі результати і базуються на невеликій серії пацієнтів.

Методи

Для оцінки різних функціональних змінних було надіслано анкету 323 пацієнтам з FAP, які пройшли ІРА або IPAA і які були зареєстровані в Нідерландському фонді виявлення спадкових пухлин. Загальний коефіцієнт відповіді склав 86%; відповідали 161 пацієнт, який пройшов ІРА та 118 пацієнтів, які пройшли IPAA.

Результати

Відновна проктоколектомія та IPAA викорінюють практично всю слизову оболонку товстої кишки, тим самим виключаючи ризик раку 7–9; тому це може бути найкращим лікуванням. Однак IPAA також має деякі недоліки, такі як його більша технічна складність та випадкова потреба у побудові тимчасової відволікаючої ілеостомії, яка вимагає повторної операції для видалення. 10 Крім того, рівень ускладнень вищий, і існує несуттєвий ризик того, що видалення мішечка може стати необхідним через ускладнення або несправність. Більше того, кілька короткотермінових досліджень показали, що функціональні результати є менш задовільними, ніж результати після ІРА. 13–17 Деякі звіти також стверджують, що функціональні результати після IPAA знижуються, якщо проводиться мукосектомія. 18–20 Той факт, що багатьом пацієнтам потрібна вторинна проктоктомія після ІРА, може стати вагомим аргументом на користь проведення ІПАА як основної хірургічної процедури. Тільки якщо функціональний результат ІРА кращий, ніж ІПАА, все ще є місце для ІРА, хоча це буде тимчасовим рішенням для багатьох пацієнтів з ФАП.

Отже, метою цього дослідження було оцінити можливу різницю у функціональних результатах у великої серії пацієнтів, які пройшли будь-яку з процедур. Крім того, також оцінювались різні ролі супутньої захворюваності, віку, співіснування колоректальної карциноми, частоти релапаротомії, перетворення ІРА на IPAA та анастомотичної техніки в ІПАА щодо функціонального результату.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

У 1985 р. Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин створив реєстр пацієнтів з FAP - голландський реєстр поліпозу. До 1997 року фонд збирав медичні та патологічні дані щодо 210 сімей з ФАП. У сім'ї входили 323 пацієнти, які перенесли операцію з приводу ФАП у різних центрах у період з 1961 по 1996 рік. Колектомія та ІРА були проведені у 183 пацієнтів, тоді як 140 пацієнтам пройшли IPAA. З 1984 року в Нідерландах пацієнтам із ФАП проводили процедури IPAA.

Опитувальник, призначений для самостійного заповнення, який фокусувався на функціональних результатах та супутній патології, був розісланий всім пацієнтам. Для дослідження надійності тестування/повторного тестування, другий, однаковий анкету було надіслано поштою протягом 9 місяців; метою цього було дослідити, якою мірою суб'єкти давали однакові відповіді на ті самі питання за відсутності будь-якого втручання.

Функціональний результат

Функціональний результат оцінювали за питаннями щодо різних аспектів функції кишечника - кількості стільця вдень та вночі, консистенція стільця (тверда, напівтверда, рідка), забруднення або нетримання сечі вдень або вночі, нетримання газу, здатність до розрізняти плоский протікання та кал, потребу в протидіарейних ліках, дієтичні обмеження та частоту подразнення шкіри на перианальному рівні. Елементи були сформульовані як три варіанти до п'яти варіантів запитань із множинним вибором (Таблиця 1). Щоб отримати більш керовану оцінку функціонального результату, оцінка функцій шлунково-кишкового тракту (GIFO) була створена з цих елементів як за допомогою аналізу надійності, так і факторного аналізу; предмети були отримані із систем оцінки нетримання, про які повідомлялося раніше. 19,21–25 Ці показники були скориговані для створення складеної оцінки, яка не зосереджувалась виключно на нетриманні, а охоплювала повну функцію кишечника.

Таблиця 1. Пункти, що вносять вклад у оцінку GIFO

функціональний

Кількість випорожнень вдень або вночі додали до оцінки GIFO.

Окремі пункти, що цікавляться функцією кишечника та оцінкою GIFO, порівнювали між групами пацієнтів з ІРА та тими, хто страждав на ІПАА. Щоб виправити можливі незрозумілі наслідки для функціонального стану супутніх хронічних захворювань, респондентів запитували, чи говорив їм лікар, що вони страждають на цукровий діабет, ниркові та серцево-судинні захворювання, хронічну обструктивну хворобу легень, проблеми з попереком, артрит, ожиріння чи інші злоякісні новоутворення колоректальний рак. Було вивчено вплив коморбідності як такої (підсумовування різних типів) та вплив конкретних видів коморбідності на функціональний результат. Подальші аналізи були проведені, щоб дослідити вплив на оцінку за віком GIFO та тривалість спостереження, співіснування колоректальної карциноми на момент операції, релапаротомія, перетворення IRA в IPAA та анастомотична техніка, що застосовується в IPAA.

Аналіз анкети

Для дослідження внутрішньої структури опитувальника використовувались надійність та факторний аналіз. Внутрішня надійність узгодженості шкали GIFO (наскільки всі змінні, що складають сукупний бал, вимірюють одну і ту ж конструкцію) була перевірена за допомогою коефіцієнта α Кронбаха. Як рекомендовано, 26 внутрішніх оцінок величиною не менше 0,80 вважалися добрими. Надійність тестування/повторного тестування шкали GIFO була перевірена за співвідношенням Пірсона r.