Харчова підтримка у важкохворої дитини
Ума Раджу
* Старший радник (педіатрія та неонатологія), Командна лікарня (Південне командування), Пуна – 40
Санджай Чудхарі
+ Дипломований спеціаліст (педіатрія), 166 військовий госпіталь, офіс 56 APO, Делі Кант
М. М. Харджай
# Секретний спеціаліст (хірургія та дитяча хірургія), армійська лікарня (R & R), Делі Кант
Вступ
Патогенез
Системна реакція на стрес у важкохворої дитини є гіперсимпатичною. На макрорівні знижується моторика кишечника, особливо шлунку та тонкої кишки. Поглинання поживних речовин та ліків може бути нестабільним на тлі атрофії ворсинок, що пов'язано зі зміною моторики, що спричиняє ішемію та некроз. Отже, відбувається посилення транслокації бактерій та їх токсинів, що може пригнічувати нормальні імунні механізми та сприяти активації синтезу цитокінів у печінці. Багатоорганні розлади, зокрема печінки та нирок, впливають не тільки на поживні речовини, але й на метаболізм ліків.
На клітинному рівні макрофаги та поліморфолейкоцити виділяють різні пептиди, такі як цитокіни, інтерлейкін 1 та фактор некрозу пухлини [6, 7]. Стресова реакція пов’язана з підвищеним вмістом катехоламінів, альдостерону, антидіуретичного гормону, глюкокортикоїдів, інсуліну та глюкагонів [8]. Незважаючи на підвищений рівень інсуліну, гіперглікемія та непереносимість глюкози часто спостерігаються через протилежні регуляторним гормонам, головним чином завдяки мобілізації печінкою аланіну, глутаміну та інших амінокислот з м’язів та їх біосинтезу до глюкози та сечовини. Спостерігається невразливий ліполіз та знижений кетогенез. Більшість критично хворих дітей перебувають у негативному балансі азоту, оскільки катаболізм білка значно перевищує синтез. Кінцевим ефектом є швидке виснаження худої маси тіла, що називається автоканібалізацією. Новонароджені та діти особливо сприйнятливі до цього. Власна відсутність ендогенних запасів і більші вимоги до базового рівня складають проблеми. Відповідно розроблена змішана паливна система харчової підтримки, насичена білком, не вгамовує цю метаболічну реакцію, але може призвести до анаболізму та подальшого зростання у хворих дітей [9].
Критична хвороба пов’язана із збільшенням енергетичних потреб, пов’язаних зі стресом. Для того, щоб забезпечити оптимальну калорійність хворої дитини, під час розрахунку енергетичних потреб базові витрати енергії (Ккал) слід помножити на фактор стресу, який є специфічним для даного захворювання. Ця схема вимог буде залежати від захворювання та залежно від пацієнта, і його слід враховувати при складанні індивідуальних дієт, які час від часу повинні бути змінені.
Загальні принципи
Донедавна важкохворі діти отримували харчову підтримку на основі прогнозованих витрат енергії (ПЕЕ), екстрапольованих із нормограм здорових дітей. Метою було максимізувати доставку калорій у гіперметаболічному та стресовому стані, через який проходила дитина. При вивченні енергетичних потреб у цих дітей за допомогою непрямої калориметрії було помічено, що РЕЕ сильно завищує їх потреби, а отже, надлишок калорій, що додається до порушень метаболізму. Отже, сучасна концепція полягає у забезпеченні гіпокалорійної харчової підтримки під час ранньої нестабільної фази відпливу з подальшим евкалорійним та навіть гіперкалорійним годуванням залежно від фактора стресу під час фази відновлення потоку [10, 11]. Як загальний контур це становить 20-30 калорій/кг/день під час фази відпливу, а потім 50-100 калорій/кг/день під час фази відновлення [12, 13].
Оцінка стану поживності
Оцінка харчування є невід'ємною частиною оцінки важкохворої дитини. Її метою є виявлення недоїдаючих дітей та тих, хто ризикує його розвинути. Як відомо, недоїдання впливає на загоєння ран, рівень зараження, смертність та захворюваність, що робить важливим раннє виявлення дітей, що перебувають у групі ризику [14]. Розробка ефективних режимів харчування для важкохворих вимагає розуміння енергетичних потреб кожного пацієнта. Багато процесів хвороби призводять до підвищених потреб у калоріях, тоді як деякі клінічні процедури та ліки можуть зменшити метаболічну відповідь [15, 16].
Оцінка складається з детального збору анамнезу та клінічного обстеження, яке оцінюється разом з антропометрією та відповідними лабораторними дослідженнями, як показано в таблиці 1. Потреби у харчуванні також можуть бути визначені шляхом вимірювання на основі складних формул, що містять корисні вказівки щодо управління калоріями у важкохворих. Деякі з них:-
Швидкість базального метаболізму (BMR): Існують певні основні відмінності у витратах базальної енергії між дітьми та дорослими. Це відносно вищий показник BMR, значно менший запас поживних речовин, ріст і той факт, що метаболічні органи складають більший відсоток маси тіла у дітей. Нормограми доступні для різних вікових груп, одна з яких наведена в Таблиці 2. Формула Харріса Бенедикта була визнаним часом методом оцінки потреби базальної енергії в какал/день, а саме:-
Таблиця 2
Базальна швидкість метаболізму - нормограма в Ккал/добу
| 1 - 3 | 51,3 - 53,0 | 51,2 - 53,0 |
| 4 - 7 | 47,3 - 50,3 | 45,4 - 49,9 |
| 8 - 11 | 43,0 - 46,5 | 39,2 - 41,3 |
Чоловіки = 66 + 13,7 Вт + 5Н-6,8А, жінки = 65,5 + 9,6Вт + 1,7Н - 4,7А
Ш = вага в кг, H = зріст у см, A = вік у роках.
Непряма калориметрія (метаболічний кошик) є найпопулярнішим методом оцінки потреб у калоріях у відділенні дитячої інтенсивної терапії (PICU) у західному світі. Він базується на припущенні, що споживаний кисень і вироблений організмом діоксид вуглецю дорівнює енергії, витраченій на метаболічні процеси [17].
Витрачена енергія (EE) = 3,586VO2 + 1,443 VCO2-21,5
VO2 = споживаний кисень, VCO2 = вироблений вуглекислий газ.
Основним недоліком є те, що у важкохворих обмін речовин значно змінюється, що вимагає частого огляду.
Дихальний коефіцієнт: VCO2/VO2 нижче 0,7 свідчить про те, що основним паливом є жир, а при> 1,0 - про ліпогенез.
Стрес-фактор - це простий метод оцінки енергетичних потреб у лікарні, описаний Соубою та Вілмором [18]. Витрачена енергія обчислюється множенням BMR на 1,25 та фактором стресу для конкретної хвороби. Фактор стресу при різних захворюваннях, як оцінювали Суба та Вілмор, наведено в таблиці 3 .
Таблиця 3
Фактор стресу (Souba & Wilmore)
| Помірне голодування | 0,85 - 1,00 |
| Післяопераційний стан | 1.00 - 1.05 |
| Рак | 1,10 - 1,45 |
| Перитоніт і сепсис | 1,05 - 1,25 |
| Мульти травми, опіки | 1,20 - 1,55 |