Індуковані радіацією проблеми в колоректальній хірургії
Жан Х. Ешберн
1 відділення колоректальної хірургії, Інститут хвороб органів травлення, Клінічний фонд Клівленда, Клівленд, Огайо
Метью Ф. Каладі
1 Відділ колоректальної хірургії, Інститут хвороб органів травлення, Клінічний фонд Клівленда, Клівленд, Огайо
Анотація
Радіотерапія не тільки відіграє ключову роль у шляхах лікування раку у багатьох пацієнтів із злоякісними захворюваннями малого тазу, але також може призвести до значного пошкодження нормальної тканини в радіаційному полі (променева хвороба малого тазу), яке іноді є складним для лікування, як і самі новоутворення. Гострі симптоми, як правило, самообмежені і піддаються лікувальній терапії. Хронічні симптоми часто вимагають оперативного втручання, яке стає небезпечним через ворожі хірургічні площини та невблаганні тканини. Лікування цих складних пацієнтів найкраще керуватися граничною обережністю та смиренням.
Радіотерапія відіграє ключову роль у шляхах лікування раку у багатьох пацієнтів із злоякісними захворюваннями малого тазу, такими як урологічний, гінекологічний та аноректальний рак. 1 Майже 70% хворих на рак пройдуть променеву терапію для цих злоякісних захворювань, щоб продовжити виживання без хвороб та зменшити місцеві рецидиви. 2 Цей спосіб може також призвести до значного пошкодження нормальної тканини в радіаційному полі, яке іноді є настільки ж складним для лікування, як і самі новоутворення. 3 Деякі з найбільш руйнівних травм трапляються в тонкому кишечнику, що історично називалося променевим ентеритом або ентеропатією, і в даний час відбувається перекласифікація його номенклатури або на променеву хворобу малого таза, або на індуковану радіацією хворобу тонкої кишки. 2 4
Історична перспектива та класифікація
Ураження кишечника, спричинене радіацією, вперше описано Уолшем в 1897 році як "пряме запалення слизових оболонок шлунково-кишкового тракту", яке спостерігається у колеги, який страждає на дисфункцію кишечника після рентгенівського впливу і симптоми якого покращуються після подальшого утримання. контакт. 5 У 20-х роках минулого століття Уоррен і Уіппл провели перше дослідження in vivo на собаках для з'ясування пошкоджень кишкової радіації. 6 Сьогодні радіаційно-викликані захворювання кишечника класифікуються на дві групи: гострі/ранні зміни та хронічні/пізні зміни. Ці класифікації різняться тимчасовим відношенням до лікування, патологічними наслідками та, що є найбільш важливим, стратегіями лікування.
Захворюваність та поширеність
Щороку 300 000 пацієнтів по всьому світу проходять опромінення таза. 2 Дослідження підраховують, що у 50 70% пацієнтів утворюється гостра пошкодження, тоді як у 5-11% виявляються ознаки хронічної променевої токсичності. 7 Наявність гострих симптомів не обов'язково передбачає подальший розвиток хронічних пошкоджень. З тих, хто має наслідки хронічної променевої хвороби, 30% пацієнтів потребуватимуть оперативного втручання. 8 Оскільки кількість хворих пацієнтів збільшується із застосуванням променевої терапії при раку малого тазу, лікарі повинні бути досвідченими у її ранньому діагностуванні та продовжувати вдосконалювати стратегії оперативного та неоперативного лікування. 9
Патологія та патогенез
Іонізуюче випромінювання здійснює свою дію двома шляхами: шляхом прямого пошкодження макромолекул-мішеней (ДНК) та через непряме пошкодження вільними радикалами кисню. Макромолекули-мішені поглинають енергію і стають іонізованими або перетвореними у вільні радикали. Як прямі, так і непрямі шляхи пошкодження призводять до утворення вільних радикалів, спричиняючи пошкодження клітинних структур і порушуючи функціонування клітин, що призводить до апоптозу. 10 Транскрипція та реплікація ДНК часто порушені, і особливо страждають клітини з високою швидкістю реплікації. Спочатку уражаються клітини слизової, потім підслизової, м’язової, а потім серози. 10
Шлунково-кишковий тракт є другим за радіочутливістю органом черевної порожнини та малого тазу і часто виявляється головним обмежувальним фактором, що визначає толерантність до променевої терапії. 3 Оскільки більшість променевих методів лікування спрямовані на малий таз, пряма кишка має особливий ризик отримати травму, як і рухомі органи, які можуть рухатися в малий таз. Сліпа кишка та сигмовидної кишки є загальними місцями ураження через їх фіксоване положення на краю тазу і, ймовірно, отримуватимуть більш високі дози іонізуючого випромінювання. 11 Рухомий дистальний відділ клубової кишки може легко ковзати в таз, особливо у пацієнтів з широким тазом. Спайкова хвороба, що прив’язує надлишкову поперечну ободову кишку до малого тазу, також може поставити під загрозу цей сегмент кишечника. Печінкові та селезінкові згини майже ніколи не страждають через їх фіксованого розташування поза тазу.
Гострі зміни
Гострий вплив іонізуючого випромінювання на нормальний кишечник виникає протягом декількох годин після початку лікування і спричиняє руйнування швидко ділиться клітин крипти та бар'єру слизової оболонки кишечника, атрофію та притуплення ворсин. 12 Поглинається всмоктування рідини та поживних речовин, і розвиваються виразки слизової, що призводить до діареї, тенезмів, кров'янистих і слизових виділень, гематохезії та нетримання сечі. Якщо виразки зберігаються, може відбутися транслокація бактерій і призвести до системного сепсису. Більше половини пацієнтів, які проходять променеву терапію малого тазу, розвиватимуть різні симптоми в гострих умовах. 13 Після припинення терапії кишкові склепи відновлюються і настає загоєння слизової, але симптоми можуть тривати до 6 місяців. Гострі симптоми, як правило, самообмежуються, покращуються незабаром після припинення лікування і реагують на звичайні медичні методи лікування ентериту. Симптоми, як правило, залежать від дози і сприятливо реагують на зменшення дози. Для припинення симптомів рідко потрібно припинення лікування, а наявність гострої токсичності не обов'язково передбачає розвиток симптоматичного хронічного променевого пошкодження. 11
Хронічні зміни
Наслідки хронічної променевої травми проявляються через 6-12 місяців після лікування. Токсична дія радіації призводить до того, що ендотелій опорних судин стає нерегулярним, що поступово призводить до фіброзу капілярів, що підтримують кишечник. Це створює облітеруючий ендартеріїт, що призводить до ішемії та фіброзу кишечника (рис. 1). 14 Ці патологічні зміни клінічно проявляються у вигляді часткової або повної непрохідності кишечника через стриктури, порушення моторики, нориці, шлунково-кишкові кровотечі, порушення всмоктування їжі та інколи перфорація з сепсисом. 14 15 Для хірурга саме лікування цих пізніх ускладнень часто є більш грізною проблемою, ніж у гострих умовах. Ці хронічні зміни, як правило, не є оборотними та не пов’язані з появою гострих симптомів.