Коли справді відбувається PPM при серцевих втручаннях TAVR сьогодні

Оцінка наявних доказів.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ХВОРИХ

З огляду на визначення ППМ, найбільш очевидні характеристики, які можуть бути пов’язані з більшою частотою РРМ, включають фактори, пов’язані з малими кільцевими розмірами аорти, які визначатимуть розмір протеза, властиві особливості конструкції клапана, які диктують EOA для будь-якого даного кільцевого розміру та вищий індекс маси тіла (ІМТ). Прогностичними показниками РРМ в одному мета-аналізі, який включав як пацієнтів SAVR, так і TAVR, були старший вік, жіноча стать, гіпертонія, діабет, ниркова недостатність, більша площа поверхні тіла, більший ІМТ та використання біопротезу (проти механічного клапана). 5 Вплив PPM на смертність виявляється більш важливим у пацієнтів віком 28 кг/м 2) порівняно з тими, у кого нижчий ІМТ. Останній висновок підтверджує використання різних критеріїв iEOA залежно від маси тіла (табл. 1). Дослідження TAVR підтвердили, що предикторами РРМ є молодший вік, не біла/іспаномовна національність та малі протези (6,8

МИ ВИМІРЮЄМО ВІДМІННО PPM?

Подібно до звичайної практики з хірургічними протезами, повна оцінка функції протезного клапана вимагає розуміння конструкції та зовнішнього вигляду кожного транскатетерного клапана серця (THV) та нормальної функції кожного типу та розміру імплантованого клапана. 9,10 Повідомляється про нормативний очікуваний градієнт, площу клапана та доплерівський індекс комерційно доступних THV за типом та розміром клапана 11 на основі даних гемодинамічних оцінок лабораторної ехокардіографічної діагностики ядра, проведених у ранніх рандомізованих дослідженнях та реєстрах. 4,12,13 Точна методологія оцінки площі клапанів після TAVR, використовувана різними лабораторіями ехокардіографічного ядра, була окреслена як для клапанів BE, так і для SE та була дуже схожою. 11 Ідеальний протокол вимірювання використовує зовнішню до зовнішньої межі стендованого клапана на його кінчику шлуночка як міру вивідного тракту лівого шлуночка (LVOT), що узгоджується з методологією, що застосовується для протезування хірургічних клапанів. Потім проводиться імпульсно-хвильовий доплер, розміщуючи об'єм зразка просто верхівково до стента THV, і обчислювальний об'єм по клапану розраховується.

У цьому протоколі вимірювання є кілька підводних каменів, таких як (1) отримання зображень сагітальної площини по осі кругової або еліптичної рамки стента (тобто ділення на два найбільших розмірів у систолі); (2) неправильно визначений діаметр LVOT при встановленні THV, розташованого нижче затрубного простору (тобто з рамкою стента, що виступає у вихідний простір лівого шлуночка), що може спричинити завищення ударного об'єму, якщо для розрахунку клапана використовується нативна анатомія площа; та (3) неточне розташування доплерівського обсягу імпульсно-хвильового обсягу (тобто або занадто апікальне, або всередині рамки стента). Ехокардіографічні лабораторні лабораторії в різних рандомізованих дослідженнях пропонують "найбільш точні" дані про очікувані ділянки клапанів і, таким чином, повинні надавати найкращі "очікувані" ділянки клапанів для кожного типу клапана та їх розміру. На відміну від хірургічного клапана з фіксованим розміром та швейним кільцем, транскатетерні клапани мають розмір відповідно до власного кільцевого ділянки, 14,15 з очікуванням розширення клапана, щоб надійно входити в кільце. Таким чином, нормативні дані, про які повідомляють Hahn та співавт. 11, першими повідомили про область клапана за квінтилями кільцевих розмірів за результатами вимірювань рідної кільцевої площі та периметра на основі КТ.

Вимірювання EOA, необхідне для визначення PPM, теоретично можна розрахувати за допомогою ряду різних методів:

Використання лише ехокардіографічного вимірювання градієнтів та площі клапана
Використання лише катетеризаційних вимірювань градієнтів та площі клапана (як правило, не проводяться після TAVR або SAVR)
Передбачуваний діаметр LVOT для ехокардіографічних розрахунків з використанням розміру THV або базового кільцевого розміру до TAVR
Використання прогнозованого EOA з нормативного ехокардіографічного рукопису даних для розміру THV або кільцевого розміру.

Відмінності між результатами дослідження залежатимуть не тільки від методів розрахунку EOA, а й від властивої мінливості вимірювань. Дані, що повідомляються на сайті, з бази даних STS/ACC TVT використовують метод 1, який, ймовірно, ввів значну мінливість вимірювань. Зменшена варіабельність вимірювань за допомогою ехокардіографічної лабораторної оцінки може пояснити, чому жодне рандомізоване дослідження TAVR не показало сигналу смертності від PPM. Для зменшення варіабельності нехохокардіографічних основних лабораторних розрахунків, використання передбачуваного EOA (метод 4) може надати інший метод для оцінки поширеності та результатів PPM. Насправді, повідомлена про частоту SAVR PPM з бази даних STS також базується на прогнозованому EOA. 2

Поширеність та вплив PPM можуть бути завищені після TAVR через низький рівень потоку (тобто псевдо-PPM), відновлення тиску та ожиріння. 16 Як зазначалося, PPM виникає, коли EOA нормально функціонуючого протезного клапана занадто малий по відношенню до розміру тіла пацієнта; проте вимоги до потоку м’язів не такі, як до жиру. Таким чином, використання різних індексованих граничних границь для оцінки ступеня серйозності PPM пропонується консенсусним документом Valve Academic Research Consortium-2. 17 У багатьох дослідженнях не вдалося використовувати різні граничні значення для ступеня тяжкості PPM, і, отже, не тільки завищено поширеність PPM, але, можливо, занижено вплив PPM на пацієнтів з нормальною масою тіла.

ЯК ТАВР І САВР РІЗНІ ЩОДО ППМ?

Попередні дослідження показали, що PPM є більш розповсюдженим при SAVR порівняно з TAVR (табл. 2). 16 Це має анатомічний сенс, якщо врахувати, що стендований THV збільшиться до розміру власного кільця і має тонший каркас стента, ніж хірургічне швейне кільце. Однак у останньому дослідженні PARTNER 3 було використано 18 більших клапанів SAVR та проведено більше збільшення коренів аорти порівняно з попередніми випробуваннями, що, ймовірно, призвело до менших EOA TAVR у порівнянні з SAVR EOA (1,7 ± 0,02 см 2 проти 1,8 ± 0,02 см 2). Незважаючи на вищу фракцію викиду TAVR (84,2% ± 0,71% проти 76,6% ± 0,81%) та індекс ударного об’єму (41,9 ± 0,35 мл/м 2 проти 38,0 ± 0,40 мл/м 2), PPM все ще був важчим для SAVR порівняно з TAVR (6,3% проти 4,3%). Цей неінтуїтивний висновок свідчить про те, що SAVR може бути пов’язаний із псевдо-PPM з низьким рівнем потоку, і клінічний вплив цієї сутності невідомий. У дослідженні Evolut з низьким рівнем ризику важкий РРМ спостерігався через 12 місяців у 1,8% пацієнтів групи TAVR та у 8,2% пацієнтів групи хірургічного втручання. 19

Багаторазові дослідження та мета-аналізи показали збільшення періопераційної та загальної смертності серед популяції SAVR з важкими показниками PPM. 1,3-5 Крім того, РРМ асоціюється з повільнішим і менш повним регресом гіпертрофії лівого шлуночка та легеневою гіпертензією, погіршенням функціонального класу, зниженням фізичних навантажень та зниженням якості життя, а також більшою кількістю серцевих подій. 20,21 PPM може також схилити пацієнтів до структурного погіршення стану клапана. 22

ЯК ВПЛИВАЄ ПРОЕКТУВАННЯ КЛАПАНА ТРАНСКАТЕТРУ на PPM?

Кілька прямих порівнянь конструкцій THV оцінюють можливі відмінності у частоті PPM для різних типів клапанів. Якщо розглядати зареєстровані випадки PPM за типом клапана, PPM частіше зустрічається у BE в порівнянні з SE TAVR (таблиця 2). 16 Однак результати, пов'язані з PPM, здаються менш значущими для BE порівняно з SE TAVR (HR, 0,58–1,2 проти приблизно 1,7 відповідно). Деякі з цих відмінностей можуть бути пов'язані з різницею в конструкції клапанів і відновлення тиску.