Панкреатикодуоденектомія у пацієнтів з історією Roux-en Y шлункового шунтування
Mehrdad Nikfarjam 1,2, Kevin F Staveley-O’Carroll 2, Eric T Kimchi 2, Jeffrey M Hardacre 1
1 Кафедра хірургії, Університетські лікарні, Медичний центр Case. Клівленд, Огайо, США
2 Медичний центр штату Пенсільванія Мілтон С. Герші, Медичний коледж штату Пенсільванія. Герші, Пенсільванія, США
* Автор-кореспондент: Джеффрі Гардакр
Університетські лікарні, Медичний центр Case, проспект Евкліда 11100,
Клівленд, Огайо, 44106, США
Телефон: +1-216.844.7047
Факс: +1-216.844.2888
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]
Кевін Ф. Стівлі О’Керролл
Медичний центр штату Пенсільванія Мілтон С. Герші, відділ
Хірургічна онкологія, 500 University Drive, Hershey, PA 17033, США
Телефон: +1-717.531.5965
Факс: +1-717.531.3649
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]
Отримано 2 грудня 2008 р - Прийнято 24 січня 2009 р
Анотація
Контекст Шунтування шлунка Roux-en Y є найпоширенішою операцією для лікування патологічного ожиріння. Підхід до резекції підшлункової залози у пацієнтів з анамнезом шлункового шунтування Roux-en Y недостатньо добре описаний. Звіти про справи Панкреатикодуоденальну резекцію проводили двом пацієнтам із диктульними стриктурами жовчних проток з анамнезом шунтування шлунка Roux-en Y в анамнезі. В обох випадках вирізали залишковий шлунок, дистальний відділ жовчної протоки, дванадцятипалу кишку та підшлункову залозу. Біліопанкреатична кінцівка була розділена близько до зв’язки Трейца і ретромезентеріальним чином піднята в надколічний відділ і виконані анастомози підшлункової залози та жовчних шляхів. Попередня ентероентеростомія та шлунково-кишкові анастомози залишились недоторканими. У обох пацієнтів було незакінчене післяопераційне відновлення. Середній час роботи становив 6,5 годин, а середня оцінка крововтрати становила 525 мл. Їх виписали додому до 6 та 7 днів після операції. Висновки Панкреатодуоденальну резекцію можна успішно виконати після шунтування шлунка Roux-en Y з ен-блоковим висіченням залишкового шлунка, при цьому анастомозують підшлункову залозу та жовчну протоку до розділеної біліопанкреатичної кінцівки.
Ключові слова
Анастомоз, Roux-en-Y; Шлунковий шунтування; Ожиріння; Панкреатикодуоденектомія
ВСТУП
Хворобливе ожиріння - це медична епідемія 21 століття, хірургія - єдиний перевірений метод досягнення стійкої втрати ваги [1]. Лапароскопічне шунтування шлунка Roux-en Y є переважною оперативною процедурою у більшості випадків, при цьому зростає кількість повідомлень про значну користь для здоров’я після операції [2, 3, 4]. Останні звіти також демонструють поліпшення довготривалої виживаності після шунтування шлункового шлунку Roux-en Y для лікування патологічного ожиріння [5, 6].
Поліпшення загальної виживаності після шунтування шлункового шлунку Roux-en Y означало, що операції на животі, не пов'язані з ожирінням, будуть все частіше зустрічатися в хірургічній практиці, і більша потреба оцінити анатомію шлункового шунтування після Roux-en Y. Панкреатикодуоденальна резекція при встановленні попереднього шунтування шлунка Roux-en Y може спричинити великі труднощі на етапах оцінки, резекції та реконструкції операції, якщо змінена анатомія шлунково-кишкового тракту не оцінена повністю. Підхід до резекції підшлункової залози у пацієнтів після шунтування шлункового шунтування Roux-en Y недостатньо добре описаний. У двох пацієнтів описаний один підхід до резекції підшлункової залози у пацієнта з анамнезом шунтування шлунка Roux-en Y.
МЕТОДИ
Пацієнти
У двох пацієнтів із стриктурами дистальних відділів жовчних шляхів, які в минулому мали шунтування шлунка Roux-en Y, у період з липня 2007 року по серпень 2008 року резекція підшлункової залози була детальною. Таблиця 1.
Передопераційна оцінка
Було проведено повне обстеження пацієнтів щодо можливого периампулярного злоякісного утворення. Це включало комп’ютерну томографію (КТ) черевної порожнини для оцінки масового ураження, виключення метастатичних захворювань та допомоги в оцінці анатомії шлункового шунтування Roux-en Y. Наявність каменів у жовчному міхурі визначали за допомогою трансабдомінального УЗД. Були визначені рівні канцероембріонального антигену (CEA) та вуглеводного антигену 19,9 (CA 19,9). В обох випадках для позбавлення від жовтяниці та подальшої діагностичної обробки проводили траншепатичне стентування жовчних шляхів. Проводили чищення жовчних шляхів. Ендоскопічний доступ до біліарного дерева не робився, оскільки історія хірургічного шунтування шлунка Roux-en Y не проводилась. У обох пацієнтів спостерігались стриктури дистальних відділів жовчних шляхів щодо злоякісної пухлини (Фігура 1).
Фігура 1. a. Дистальна стриктура з перекриттям (стрілка), що спостерігається при черезшкірній транспечінковій холангіографії, що вказує на злоякісність. b. Подібна дистальна стриктура (стрілка) у іншого пацієнта після черезшкірного черезчеревного стентування.
Хірургічна техніка
Пацієнтів клали лежачи на операційний стіл і вводили профілактичні антибіотики. Постійні компресійні панчохи використовувались у всій справі. Проведено лапаротомію середньої лінії та досліджено черевну порожнину на предмет виявлення метастатичних захворювань та визначення анатомії шлункового шунтування Roux-en Y. Місцеву резектабельність пухлини оцінювали стандартним способом.
Був проведений розширений маневр Кохера для повної мобілізації дванадцятипалої кишки із спробою пропальпувати чітку площину між будь-якою пухлиною та пульсацією верхньої брижової артерії. Менший мішечок потрапляв в ембріологічну площину між переднім листком поперечного мезоколона та шлунково-кишкового сальника. Гастоепіплоїчна вена була розділена, коли вона потрапила у верхню брижову вену. Виявлено верхню брижову вену та створили тунель у площині перед нею та ворітну вену за шийкою підшлункової залози. Ретроградна холецистектомія проводилася, якщо був жовчний міхур. Далі було проведено ізоляцію та ретракцію дистальної загальної жовчної протоки та перев’язку шлунково-дванадцятипалої артерії. Портальну вену оголили, а тунель створили перед нею і проклали до тунелю, зробленого раніше нижчим. У цей паз було вставлено дренаж Пенроуза.
Після визначення резектабельності анатомія шлункового шунтування Roux-en Y була додатково окреслена (Малюнок 2). Було визначено стандартний шлунковий шунтування Roux-en Y, ретроколічна кінцівка Ру якого проходила до шлункової сумки. Потім залишок шлунка мобілізували шляхом ділення коротких шлункових судин. Визначено розрив залишкового шлунку від шлункового мішка. Праву та ліву шлунково-епіплоїчні та ліву шлункові артерії розділили. Великий сальник не зберігся. Проксимальна товста кишка була розділена приблизно на 5 см від зв’язки Трейца, а брижові судини перев’язані близько до стінки кишки. У цей час жовчний проток був розділений. Потім шию підшлункової залози перерізали через тунель, раніше утворений спереду від ворітної вени. Фіксатори портальної вени, що виникають унаслідок несинату, були розділені та перев’язані. Потім зразок вилучили з оперативного поля. Внутрішньоопераційне заморожене розріз проводили на краях резекції підшлункової залози та жовчної протоки.