Перитоніт та внутрішньочеревні абсцеси - радник з інфекційних хвороб
ОГЛЯД: Що повинен знати кожен практикуючий
Ви впевнені, що у вашого пацієнта перитоніт або внутрішньочеревні абсцеси? Що слід очікувати знайти?
Історія хвороби, фізикальне обстеження та планові лабораторні дослідження дозволять виявити більшість пацієнтів із підозрою на внутрішньочеревну інфекцію.
Однак у багатьох пацієнтів одних лише клінічних ознак та симптомів може бути недостатньо для постановки діагнозу або достовірної диференціації між первинними та вторинними структурами, тому необхідний високий показник підозр, особливо у тих пацієнтів, які затягнуті, мають пошкодження спинного мозку. або мають імунодепресію внаслідок основного захворювання або його терапії.
Спільною клінічною особливістю первинного перитоніту є наявність асциту, хоча у деяких пацієнтів асцит може бути не дуже клінічно очевидним.
Докази основного захворювання, такого як цироз печінки, нефротичний синдром, системний вовчак, застійна серцева недостатність або злоякісне утворення, що викликає асцит.
Ознаки та симптоми первинного перитоніту часто є досить тонкими порівняно з проявами вторинного перитоніту.
Повідомляється, що лихоманка (часто низького ступеня) спостерігається у 80% пацієнтів і може бути присутнім без абдомінальних ознак або симптомів.
Інші висновки включають:
Свідчення цирозу печінки
біль у животі або болючість
Жорсткий живіт зазвичай не зустрічається у пацієнтів з інфікованим асцитом.
Шлунково-кишкові кровотечі можуть бути у хворих на цироз печінки.
Оскільки близько 10% пацієнтів з цирозом та первинним перитонітом не мають ознак чи симптомів, що дозволяють припустити перитоніт, парацентез необхідний кожному хворому на цироз печінки із асцитом, госпіталізованим через незрозуміле погіршення стану пацієнта.
Висновки у пацієнтів із вторинним перитонітом подібні до результатів первинного перитоніту, але більш кричущі:
Зазвичай трапляються болі та здуття лихоманки та живота
Однак пацієнти з важким сепсисом можуть стати гіпотермічними
Біль у животі, який може бути раптовим або підступним, є основним симптомом
Швидкість його початку, початкове місце розташування та ступінь ураження очеревини змінюються залежно від підбурювальної події:
Раптовий масивний внутрішньоочеревинний розлив шлункового вмісту внаслідок травматичного ушкодження призводить до раптового сильного болю в епігастрії, який швидко стає дифузним.
Біль при дивертикуліті товстої кишки або апендициті, навпаки, може проявлятися набагато поступовіше і обмежуватися, оскільки запальний процес, як правило, встигає замуруватися. Однак якщо основний процес не міститься, біль стає дифузним.
Артеріальний тиск, а також сечовиділення, які спочатку можуть бути нормальними, можуть падати із прогресуючою гіповолемією, вторинною після блювоти, потовиділення та втрат третього простору в порожнину очеревини та просвіт кишечника; а гіпотонія може спричинити септичний шок.
Пацієнт часто лежить нерухомо, підтягнувши ноги до грудей; будь-які рухи можуть посилити біль у животі. Нерідко присутній пряма і рикошетна болючість живота та ригідність черевної стінки.
Звуки в кишечнику гіпоактивні або відсутні
Додаткові висновки часто стосуються внутрішньочеревного захворювання, яке призвело до ураження очеревини.
Болючість може бути максимальною щодо органу, в якому зароджений процес, або відмовляючу хворобливість можна віднести до цього самого місця (наприклад, епігастрія при розриві пептичної виразки, правий верхній квадрант при холециститі, правий нижній квадрант при апендициті та лівий нижній квадрант при дивертикуліті ).
При ректальному дослідженні болючість праворуч може свідчити про апендицит.
У жінок результати вагінального та бімануального обстеження можуть узгоджуватися із запальними захворюваннями органів малого тазу.
Перитонеальні ознаки, що свідчать про апендицит у пацієнтів з ослабленим імунітетом, наприклад, у хворих на СНІД, реципієнтів трансплантатів органів та тих, хто отримує хіміотерапію або кортикостероїди для новоутворень (особливо мієлосупресивних препаратів), можуть бути наслідком тифліту, запалення сліпої кишки.
Виразка слізої кишки у цих пацієнтів може прогресувати до перфорації та вторинного перитоніту, спричиненого перитонеальним відкладенням внутрішньопросвітнього вмісту товстої кишки, включаючи його мікрофлору.
Перфорація, що ускладнює проникаючий цитомегаловірусний ентероколіт, була описана як часта причина гострого живота у хворих на СНІД.
Третинний перитоніт (Дивіться, як у пацієнта розвинулося захворювання нижче)
При третинному перитоніті спостерігаються постійні ознаки системного та перитонеального запалення.
Клінічні прояви внутрішньоочеревинних абсцесів дуже різноманітні.
Деякі пацієнти з внутрішньочеревними абсцесами мають гостре захворювання
Інші пацієнти мають підступний хронічний виснажливий перебіг, у деяких з них процес частково придушений антибіотикотерапією.
У деяких пацієнтів може спостерігатися лихоманка невідомого походження (FUO)
У деяких пацієнтів можуть відзначатися постійні болі в животі, вогнищева болючість живота, тривалий ілеус та наявність черевної маси; але, якщо абсцес знаходиться глибоко, ці фізичні дані можуть бути відсутніми.
Найбільш послідовним виявленням є стійка лихоманка, яка повинна припускати внутрішньочеревний абсцес у пацієнтів із схильним до первинного внутрішньочеревного захворювання або у осіб, які перенесли операцію на животі, навіть якщо операція була виконана місяцями раніше.
У пацієнтів з піддіафрагмальними абсцесами подразнення прилеглих структур може спричинити біль у плечах, біль у грудях, кашель, задишку, гикавку та легеневі дані, такі як ознаки плеврального випоту, базального ателектазу або пневмонії.
Абсцеси малого тазу можуть спричинити часте сечовипускання, тенезми або діарею
Абсцес апендикса може викликати ніжну запальну масу праворуч при ректальному дослідженні
Повнота та коливання переднього огляду при ректальному дослідженні можуть свідчити про абсцес глухого міхура. У жінок результати вагінального та бімануального обстеження можуть узгоджуватися з тубооваріальним абсцесом
Як у пацієнта розвинувся перитоніт або внутрішньочеревні абсцеси? Що було першоджерелом, з якого поширилася інфекція?
Виникає при наявності асциту, особливо коли це пов'язано з розвиненим цирозом печінки та портосистемним шунтуванням, вторинним до портальної гіпертензії. Шлях зараження при первинному перитоніті, як правило, не очевидний, але, як вважають, асцитична рідина також засіяна:
гематогенно в результаті зниження кліренсу бактеріємії печінковою ретикулоендотеліальною системою за наявності внутрішньопечінкового та позапечінкового портосистемного шунтування
лімфогенно за наявності постсинусоїдальної портальної гіпертензії
через транслокацію бактерій через неушкоджену стінку кишечника або через мезентеріальну лімфатичну систему з просвіту кишечника, і
у жінок - з піхви через маткові труби. Транс-фалопієве поширення передбачається розвитком первинного перитоніту у жінок з внутрішньоматковими апаратами. Шлях розповсюдження у жінок з гонококовим або хламідійним перигепатитом (синдром Фітц-Х'ю - Кертіса), мабуть, відбувається через маткові труби та параколічну жолоб у піддіафрагмальний простір, але він також може бути гематогенним.
Первинний перитоніт - це мономікробна інфекція. Понад 60% епізодів спричинені грамнегативними кишковими бактеріями; Escherichia coli - найбільш часто виділяється збудник, за ним слідують види Klebsiella. S. pneumoniae, інші стрептококові види та ентерококи становлять додаткові 25% епізодів. Золотистий стафілокок рідко зустрічається при первинному перитоніті. Облігатні анаероби (наприклад, Bacteroides fragilis) та багато видів дуже незвичні. Якщо плями за Грамом або культури перитонеальної рідини виявляють полімікробну або анаеробну інфекцію, слід підозрювати вторинний перитоніт. Іноді первинний перитоніт, зокрема перигепатит, може бути викликаний Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis (синдром Фітц-Х'ю-Кертіса). Mycobacterium tuberculosis або Coccidioides immitis як причина первинного перитоніту розглядається в інших місцях.