Поточне лікування атеросклеротичної реноваскулярної хвороби - про що ми навчилися від ASTRAL
Професор Філіп А. Калра
Відділення ниркової медицини, Королівська лікарня Салфорд
Stott Lane, Salford M6 8HD (Великобританія)
Тел. +44 161 206 0509, факс +44 161 206 5342
Статті, пов’язані з "
- Електронна пошта
Анотація
Зі зростанням старіння та схильності до атеросклерозу населення клінічні зустрічі з пацієнтами з атероматозною реноваскулярною хворобою (ARVD) є звичним явищем. ARVD часто асоціюється з хронічною хворобою нирок (ХБН) та гіпертонічною хворобою, однак дані свідчать про те, що причинність виникає лише у меншості, і, ймовірно, багато атеросклеротичні ураження стенозу ниркової артерії (RAS) є випадковими. Його асоціація з великим супутнім захворюванням на серцево-судинну систему схиляє до високої смертності пацієнтів. Доступність ниркової ангіопластики та стентування, які є, як правило, безпечними методами для розширення уражень RAS, призвело до широкого використання цих ендоваскулярних методів лікування при АРВД, але результати після лікування були суперечливими, без чітких доказів користі для багатьох пацієнтів. Існує велика потреба у великому рандомізованому контрольному дослідженні, яке забезпечить належну роботу, щоб допомогти в проведенні клінічної практики. У цьому огляді ми представляємо інтерпретацію результатів нещодавно повідомленого дослідження ангіопластики та стентування при ураженнях ниркових артерій (ASTRAL), а також короткий огляд останньої літератури, щоб надати останні рекомендації щодо управління цим загальним хвороба.
Вступ
Передумови
Хоча атероматозна реноваскулярна хвороба (АРВД) часто є клінічно тихою хворобою, вона може становити значну проблему для тих, хто бере участь у її розслідуванні та лікуванні. Зазвичай він є частиною системного синдрому, що включає складну взаємодію між власним ураженням нирок, супутніми серцево-судинними захворюваннями та гіпертонічною хворобою, так що пацієнти мають високий ризик і схильні до подальшого зниження функції нирок та серцево-судинної системи. Черезшкірні інтервенційні процедури, що коригують ураження стенозу ниркової артерії (RAS), широко доступні вже більше 2-х десятиліть, і хоча існує єдиний погляд на їх переваги в конкретних клінічних сценаріях, менша ясність щодо їх застосовності при лікуванні більшості пацієнтів з ARVD, багато з яких можуть мати РАН як випадковий діагноз.
Епідеміологія
Оскільки багато випадків АРВД є клінічно непоміченими, його справжню епідеміологію може бути важко оцінити. Частота ARVD у великому дослідженні пацієнтів Medicare у віці> 65 років становила 3,7 випадків на 1000 пацієнтів-років [1]. Поширеність захворювань, швидше за все, буде вищою, і опитування, яке використовувало доплерівське ультразвукове дослідження у невідібраній вибірці літніх людей, що живуть у громаді, показало, що майже 7% мали анатомічно значущі RAS [2]. Діабетики і курці більше схильні до ризику. ARVD зазвичай асоціюється з іншими судинними захворюваннями, і тому він часто виявляється під час дослідження інших артеріальних русел; напр. може бути показано, що до 30% хворих на ІХС [3], 30% із застійною серцевою недостатністю та майже 60% із захворюваннями периферичних судин [4] мають певний ступінь АРВД.
Реваскуляризація нирок при АРВД
Крім того, не слід забувати, що навіть у кваліфікованих руках ендоваскулярне втручання нирок не є безризиковим, оскільки близько 3% пацієнтів страждають серйозними судинними ускладненнями і понад 10% мають менш серйозні (і, як правило, оборотні) побічні явища, такі як пов'язана з гострою травмою нирок або великою гематомою паху [24]. Ці ризики можуть бути збільшені у людей похилого віку або тих, хто має багато інших супутніх захворювань. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ-I) та блокатори рецепторів ангіотензину (АРБ) мають специфічну ренопротекторну дію, і керівні принципи схвалюють ці препарати як перший вибір для лікування гіпертонії при захворюваннях нирок [25], особливо при ХХН та протеїнурії> 1 г/день. Однак у пацієнтів з важкою двосторонньою RAS або важким стенозом артерії, що постачає єдину функціонуючу нирку, ACE-I/ARB може зменшити або усунути клубочкову фільтрацію і може спричинити важку та прогресуючу ниркову недостатність [26]. Ризик вищий при двосторонніх РАН.
Дослідження ONTARGET [27] також порушило питання щодо клінічної безпеки комбінованої терапії з ACE-I/ARB. У пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком у віці> 55 років виявлено, що небезпека поєднання перевищує будь-які спостережувані переваги порівняно з терапією єдиними препаратами.
Обґрунтування великого рандомізованого контрольованого випробування
Таблиця 1
РКИ, що порівнюють медичне лікування з ангіопластикою ± введення стента при АРВД
З метою заповнення цього недоліку доказів у лікуванні атеросклеротичної РАС у Великобританії було розроблено дослідження ангіопластики та стентування при ураженнях ниркових артерій (ASTRAL) [34], яке розпочали набір пацієнтів у вересні 2000 р. У ході дослідження було порівняно 2 рівні групи пацієнтів зі значною анатомічною атеросклеротичною РАН, які були рандомізовані або на ендоваскулярну реваскуляризацію за допомогою стандартної медикаментозної терапії (зазвичай статинами, антитромбоцитарною та антигіпертензивною терапією), або лише на стандартну медичну терапію. Первинною кінцевою точкою була швидкість зміни функції нирок з часом, з вторинними кінцевими точками контролю артеріального тиску, серцево-судинних та ниркових подій та смертності. Після періоду набору в 7 років було рандомізовано 806 пацієнтів, що зробило ASTRAL майже у 8 разів більшим за найбільший з попередніх РКД. Загалом 57 центрів ввели пацієнтів до ASTRAL, 53 з них були з Великобританії та 4 з Австралазії. Початкові результати ASTRAL опубліковані, а основні висновки підсумовані нижче.
ASTRAL: Населення пацієнтів
Загалом 806 пацієнтів (403 у кожній групі рандомізації) були залучені до дослідження ASTRAL. Початкові результати були повідомлені після того, як усі вижилі пацієнти пройшли мінімум 12 місяців спостереження, і тому вони охоплюють середній період спостереження 33,6 місяця. Демографічні показники вихідних показників були майже однаковими у 2 групах, помітними характеристиками (приблизними середніми значеннями з діапазонами, де це доречно) були вік 70 (42–88) років, 63% чоловіків, креатинін 179 (64–750) мкмоль/л, eGFR 40 (5 –125) мл/хв, 74% курців, що курчать або колишні, 30% діабетиків, 49% перенесених ішемічних захворювань серця, 41% захворювань периферичних судин, 19% інсультів та холестерину 4,7 ммоль/л. Середній ступінь стенозу для найважчого ураження RAS у кожного пацієнта становив 76% (у трьох п'ятих пацієнтів RAS> 70%), а довжина нирок становила 9,8 см. Середній артеріальний тиск у реваскуляризованих та медико-керованих пацієнтів становив 149/76 та 152/76 мм рт. Ст. Відповідно, і пацієнти отримували в середньому 2,8 різних класів антигіпертензивних препаратів.