Прогресивна мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) - радник терапії раку
Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія
I. Що повинен знати кожен лікар.
Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) - це умовно-патогенна інфекція центральної нервової системи, яка спричиняє деміленацію нервів через руйнування олігодендроцитів вірусом JC (JCV). JCV - це дволанцюжковий поліомавірус ДНК, придбаний безсимптомною інфекцією в дитячому віці. Після первинного зараження вірус залишається латентним у нирках, лімфоретикулярних тканинах та мозку. Через свою патологію ПМЛ вважається реактиваційною інфекцією. Вірус присутній у всьому світі, і 50-80% дорослих залишаються серопозитивними на антитіла до JC.
II. Діагностичне підтвердження: Ви впевнені, що у Вашого пацієнта прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія?
A. Історія Частина I: Розпізнавання зразків:
Як випливає з назви, ознаки та симптоми ПМЛ часто мультифокальні та неспецифічні. У пацієнтів з ПМЛ часто спостерігається прогресуючий неврологічний дефіцит протягом декількох днів або тижнів. Диференціальний діагноз ПМЛ слід розглядати у будь-якого пацієнта з ослабленим імунітетом із порушеннями свідомості, дисфагією, апраксією, порушенням ходи, афазією, дефіцитом зору та/або руховим дефіцитом. Найбільш поширеним симптомом є слабкість кінцівок у 52% випадків. Порушення мови та/або зоровий дефіцит становлять 30% скарг, порушення координації кінцівок - 20% скарг, а 10% пацієнтів мають сенсорні симптоми.
B. Історія Частина 2: Поширеність:
Близько 85% випадків ПМЛ трапляється у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом, у 5-10% усіх ВІЛ-інфікованих пацієнтів розвивається ПМЛ. Пацієнти з ВІЛ-негативним статусом та лімфоїдними злоякісними захворюваннями, включаючи хворобу Ходжкіна, неходжкінську лімфому та В хронічний лімфатичний лейкоз, становлять 4,5% випадків. Трансплантація органів та імунодепресія, як це спостерігається при системному червоному вовчаку, саркоїдозі та ревматоїдному артриті, рідко пов'язані з розвитком ПМЛ.
Література показує, що пацієнти з розсіяним склерозом та хворобою Крона, які протягом року лікувались моноклональними антитілами наталізумабом, мають ризик розвитку ПМЛ із частотою 1,35 випадків на 1000. Крім того, белімумаб, ритуксимаб та мофетил мікофенолат випадки ПМЛ. Найпоширеніші імунодепресивні препарати, пов'язані з розвитком ПМЛ, включають кортикостероїди (40%) та хіміотерапію (16%). У 2014 році Калабрезе та ін. опублікував класифікацію ризиків імунодепресивних методів лікування, які зазвичай використовуються при лікуванні ревматологічних захворювань Таблиця I
| Наталізумаб: 1/10 000-1/100 | Ритуксимаб: 8 повідомлень про ПМЛ із використанням поза маркою | Терапія проти TNF: 3 випадки в |
C. Історія, частина 3: Конкуруючі діагнози, які можуть імітувати прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію.
Через мультифокальні та неспецифічні симптоми ПМЛ диференціальний діагноз залишається широким. Неврологічні симптоми можуть узгоджуватися з інсультом, бактеріальним або вірусним менінгітом, новоутвореннями, включаючи гліматоз або лімфому, або хворобою Крейтцфельдта-Якоба. Слід також враховувати опортюністичні інфекції, пов’язані з ВІЛ, включаючи ВПГ або VZV, криптококи, цитомагаловірус, нейросифіліс, абсцес токсоплазми, туберкульозний менінгіт або ВІЛ-деменцію. Через взаємозв'язок із хворими на ревматологічне захворювання також слід враховувати церебральний васкуліт.
При ПМЛ пацієнти часто афебрильні та насторожені без менінгеальних ознак або головного болю, що робить присутність бактеріального менінгіту, ВПГ, ВЗВ та туберкульозу менш вірогідною. Поява симптомів ПМЛ може прогресувати від днів до тижнів, що призводить до зниження інсульту в диференціальному. Якщо присутній міоклонія або ригідність, ці ознаки можуть більше відповідати хворобі Крейцфельдта-Якоба.
D. Результати фізичного обстеження.
Повний анамнез та фізикальне обстеження повинні включати хронологію симптомів та наявність ВІЛ-інфекції, лікування ревматоїдних розладів, злоякісних новоутворень або історію трансплантації. Клініцисти повинні звертати особливу увагу на дефіцит черепно-мозкових нервів, дефекти поля зору, слабкість або аномалії ходи.
E. Які діагностичні тести слід проводити?
1. Які лабораторні дослідження (якщо такі є) слід призначити, щоб допомогти встановити діагноз? Як слід інтерпретувати результати?
Кількість CD4 + слід отримувати у пацієнтів з ВІЛ, оскільки наявність ПМЛ є більш імовірною, коли кількість CD4 + менше 100 клітин на мкл. Поперекову пункцію слід проводити для зразка спинномозкової рідини головного мозку. Аналіз ліквору часто виявляє лише легкий плеоцитоз (50 мл/хв = 300 мг один раз на день. CrCl 30-49 мл/хв = 300 мг один раз на 48 годин. CrCl 10-29 мл/хв або гемодіаліз = 300 мг один раз на 72- 96 годин.
Б. Печінкова недостатність.
До початку АРТ слід реєструвати серологічні дослідження вірусу гепатиту В (ВГВ) та вірусу гепатиту С (ВГС), а також тести функції печінки. АРТ-терапія невирапіном (NVP) та дарунавіром (DRV) може підвищити рівень печінкових ферментів. Крім того, АРТ слід застосовувати з обережністю у поєднанні з рифабутином пацієнтам, які потребують лікування від туберкульозу (ТБ) або профілактики комплексу Mycobacterium avium (MAC), оскільки ці комбінації можуть також спричинити підвищення рівня печінкових ферментів. Схеми АРТ слід вибирати для супутньої діяльності проти ВГВ.