Швейцарський медичний тижневик - дихальна недостатність, пов’язана з ожирінням, нова область для екстракорпоральної легені
DOI: https://doi.org/10.4414/smw.2018.14651
Дата публікації: 24.07.2018
Swiss Med Wkly. 2018; 148: w14651
Жиро Рафаель a c d, Бенджелід Karim a c d, Banfi Carlo b c d
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
служба інтенсивної терапії, Женевські університетські лікарні, Швейцарія
b Відділ серцево-судинної хірургії, лікарні Женевського університету, Швейцарія
c Женевська група з гемодинамічних досліджень, Женева, Швейцарія
d Медичний факультет Женевського університету, Швейцарія
Зараз у Swiss Medical Weekly, Ледерер та ін. повідомляють про випадок захворювання на 33-річну хворобливу ожиріння (індекс маси тіла 84 кг/м 2) пацієнтки жінки з важкою гіперкапнією (PaCO2 15,1 кПа), що призводить до важкого респіраторного ацидозу (рН 6,96) в контексті сепсису [6]. Оскільки неінвазивна вентиляція не вдалася, автори лікували цю тугоплавку гіперкапнію венозною екстракорпоральною мембранною оксигенацією (VV-ECMO) як альтернативу інтубації та механічній вентиляції.
У випадках гострої дихальної недостатності у пацієнтів із ожирінням першим кроком лікування повинна бути неінвазивна вентиляція, щоб уникнути інтубації. Дійсно, ожиріння та синдром обструктивного апное, а також a fortiori їх поєднання є факторами ризику утруднення інтубації у цих пацієнтів [7]. Для зменшення гіперкапнії може бути використаний вищий рівень позитивного тиску на кінці видиху (PEEP) [8]. Однак у разі неінвазивної відмови вентиляції інші процедурні стратегії є обов’язковими. Потенційно ускладнене керування дихальними шляхами та інтубація у пацієнтів із ожирінням систематично вимагає застосування складного протоколу управління дихальними шляхами для запобігання ускладненням, пов’язаним з процедурою інтубації (сильна десатурація та гіпоксемія, гіпотонія та зупинка серця). Щоб уникнути як баро/волотравми, так і ателекто/біотравми після інтубації трахеї, стратегії механічної вентиляції повинні включати асоціацію низького дихального об’єму, встановленого відповідно до ідеальної маси тіла (захисна вентиляція легенів), помірного та високого рівня PEEP та маневрів рекрутування [9]. Однак, якщо оротрахеальна інтубація та механічна вентиляція можуть бути неможливими або, як передбачається, представляють занадто високий ризик, VV-ECMO може бути варіантом, щоб уникнути всіх цих фактичних ускладнень.
Технологія ECMO швидко вдосконалюється, дозволяючи лікувати пацієнтів з найважчими формами дихальної недостатності [10]. Кілька років тому VV-ECMO було визнано рятувальною терапією при рефрактерному важкому синдромі гострого респіраторного дистрессу (ARDS), коли не вдалося провести ШВЛ. Для того, щоб дозволити пошкодженій легеневій тканині відпочити та зажити, VV-ECMO повинен забезпечити повну підтримку дихання, досягаючи функції оксигенації крові та видалення СО2 незалежно від легенів [11]. У цій ситуації дуже великі канюлі є обов’язковими для досягнення високого кровотоку. Тому VV-ECMO асоціюється з високим ризиком серйозних ускладнень, таких як кровотеча, тромбоемболічні події та інфекція [12]. Недавні результати досліджень EOLIA показали, що тяжкі пацієнти з ARDS, рандомізовані в ранню групу ECMO, мали на 11% нижчу смертність, ніж контролі, хоча різниця не досягла статистичної значущості. Примітно, що 28% контрольних осіб, які сильно захворіли, незважаючи на оптимальне максимальне медичне керівництво, перейшли на порятунок ECMO для рефрактерної гіпоксемії [13]. Нарешті, спостережувана сприятлива тенденція, яка спостерігається, незважаючи на високий коефіцієнт кросинговеру, свідчить про те, що використання негайного VV-ECMO в адекватно навчених центрах може бути безпечним та ефективним варіантом у пацієнтів з дуже важкою ГРДС.
Таблиця 1
Екстракорпоральні методи підтримки легенів.
| Потік крові (мл/хв) | 200–400 | 400–500 | 600–1000 | 2500–5000 | 2500–7000 |
| Судинний доступ | Венозний | Венозний | Венозний | Венозний | Венозний |
| Діаметр катетера/канюлі | 13 о | 15,5 Пн | 18–19 о | 27–31 о | Дренаж: 25–29 о |
| Конфігурація катетера/канюлі | Одномісний подвійний просвіт | Одномісний подвійний просвіт | Одномісний подвійний просвіт | Одномісний подвійний просвіт | Реін’єкція: 17–21 о |
| Об'єм грунтування (мл) | 140–160 | 200–300 | 250–350 | 300–500 | 300–500 |
| Активність анти-Ха (UI/л) | 0,3–0,4 | 0,3–0,4 | 0,3–0,4 | 0,2–0,3 | 0,2–0,3 |
| Поверхня мембрани (м 2) | 0,32 | 0,59 | 0,65 | 1.8 | 1.8 |
| Видобуток CO2 (% від базового рівня) | 50 | > 50 | |||
| Перенесення O2 (мл/хв) | 0 | 10 | 20 | 150–300 | 150–350 |
| Комерційні пристрої | Baxter PrismaLung ® | Alung Hemolung ® | Novalung MiniLung ® | Maquet CardioHelp ® | Maquet CardioHelp ® |
| Hemodec Decap ® | Novalung XLung ® | Novalung XLung ® |