Спортивна пубалгія - Радсорс

Спортивна пубалгія
Майкл Е. Стаднік, доктор медичних наук.

Клінічна історія: 20-річна фігуристка скаржиться на хронічний лобковий біль, що іррадіює в ліву паху. (1a) Надано придушене жиром Т2-зважене корональне, (1b) аксіально-зважене з урахуванням густини протонів та (1c) сагітальне зображення, зважене з урахуванням густини протонів. Які висновки? Який ваш діагноз?

радсорс

(1a) Придушене жиром T2-зважене корональне, (1b) зважене за щільністю протона осьове та (1c) сагітальне зображення, зважене за щільністю протону

Висновки

Знижене жиром Т2-зважене корональне зображення (2a) демонструє легкі гіпертрофічні кісткові та капсульні зміни на лобковому симфізі з дифузним двостороннім набряком кісткового мозку (зірочки). Аксіальне зображення, придушене жиром, придушене протонною щільністю, демонструє посилений сигнал спереду і в передньо-верхньому лобковому тілі (стрілки), сусідній із загальним введенням апоневрозу аддуктор-прямий м’яз живота, що свідчить про хронічну теноперіостальну авульсію. Знижене жиром протонне сагітальне зображення, зважене за щільністю протону, отримане ліворуч від середньої лінії, підтверджує невелику теноперіостальну авульсію, розташовану поруч з аддукторним лонгусом і загальним аддукторно-прямим черевним апоневрозом (стрілка) із сусідніми резорбтивними кістковими змінами (стрілка).

Діагностика

Помірний остеїт лобкового суглоба з пов’язаною з ним хронічною частковою авульсією лівого загального привідного-прямого черевного апоневрозу та походження сухожилля привідного довгого.

Вступ

Травми паху часто зустрічаються у спортсменів, які вимагають швидких змін напрямку руху, повторюваних амбулацій з боку в сторону, частих силових поворотів тулуба та ударів ногами. Футбол, хокей на льоду та американський та австралійський футбол є одними із видів спорту з найбільшою частотою травм паху. Травми в паху, як правило, повторюються і можуть призвести до суттєвого скорочення ігрового часу та скорочення кар'єри. Загальновизначені «пошкодження паху» включають анатомію в області лобка симфізу або, що виникає з неї, і охоплюють обидві пахові області, поширюючись нижче, залучаючи проксимальний аспект аддукторного відділу обох стегон 1. Анатомія, орієнтована на лобок, є складною і дуже тісно інтегрованою з безліччю сухожильних і зв’язкових вставок, які сприяють стабільності передньої частини тазу. Через складну анатомію в цьому регіоні застосовуються різні варіанти лікування при атлетичних болях у паху, часто з незначним розумінням основного анатомічного дефекту. Не дивно, що ці різні підходи дали широкий спектр результатів. Поліпшення розуміння анатомії лобкового симфізу та основної патофізіології дозволило більш цілеспрямовану терапію та призвело до поліпшення результатів.

Анатомія та біомеханіка

Лобковий симфіз стабілізується за рахунок основної анатомії суглобової поверхні, лобкових зв’язок та динамічно збалансованих м’язово-суглобових вставок із групи привідних м’язів та м’язів черевної стінки. Ці структури зливаються, вкладаючи спереду лобок. У свою чергу, ця анатомічна область забезпечує якір для руху тулуба та аддукції стегна.

Лобкова кістка ділиться на тіло, розташоване медіально, і верхнє і нижнє лобкові рами. Зовні тіла відрізняються залежно від віку пацієнта. У спортсменів віком до 21 року антеромедіальні вогнища окостеніння енхондральні є загальними (3а) і посилюються після введення гадолінію 1. Лобковий гребінь виникає з передньо-верхнього тіла і виступає вперед. Лобковий горбок виявляється на бічній ділянці лобкового гребеня. На лобковому симфізі суглобові поверхні лобкових кісток мають чергуються гребені та борозенки, що забезпечує додатковий опір вертикальним зусиллям зсуву через лобковий симфіз. Медіальні ділянки парних лобкових тіл покриті гіаліном і суглобово розташовані фіброзно-хрящовим диском на лобковому симфізі. Цей фіброзно-хрящовий диск поєднується з вищезгаданими зв’язочними структурами, а також апоневрозом довжини привідника і прямого черевного преса 2, і служить для розсіювання стискаючих і зсувних сил на лобковому симфізі в більш задні відділи малого тазу. Приблизно у 10% дорослих невелика щілина, заповнена рідиною, присутня в задньо-верхній частині фіброзно-хрящового диска і, як вважають, є варіацією розвитку 3 .

Аксіальне Т1-зважене зображення через лобок симфізу у чоловіка 14 років демонструє нормальне передмедіальне енхондральне окостеніння (червоні стрілки).

Нижня лобкова (дугоподібна) зв’язка є найважливішою зв’язкою, що забезпечує стабільність у симфізі 4. Він простягається вздовж нижнього краю лобка symphysis і поєднується із суглобовим диском, а також апоневрозом м’язів довжини привідника та грацили. Верхня лобкова зв’язка простягається між лобковими горбками і забезпечує стійкість проти сили зсуву в лобковому симфізі. Передня лобкова зв’язка поєднується з фіброзно-хрящовим диском, а також поєднується з апоневрозом зовнішніх косих і прямих м’язів черевного преса, а також волокнами з приводячого лонгуса та бревіса 2. Задня лобкова зв’язка погано визначена і забезпечує незначну функціональну підтримку.

Паховий канал - це косо орієнтований тунель, що проходить через нижню черевну стінку, що містить сім'яний канатик і судини у самців. Дно пахового каналу утворено паховою зв’язкою, яка простягається від передньо-верхнього клубового відділу хребта до лобкового горбка і утворена конденсацією волокон із зовнішнього косого апоневрозу. Передня стінка пахового каналу утворена зовнішнім косим апоневрозом, який ділиться дистально і медіально біля його вставки біля лобкового горбка, утворюючи зовнішнє пахове кільце. Медіальний розчавлювання зовнішнього пахового кільця вставляється в лобковий горбок і зливається з сусіднім апоневротичним та зв’язочним комплексами спереду від лобка. Задня стінка пахового каналу утворена поперечною фасцією. Дефект цієї фасції утворює внутрішнє пахове кільце. Посередньо задня стінка пахового каналу отримує додаткову підтримку від найнижчих волокон внутрішніх косих і поперечних м’язів преса, які в основному вставляються в передньобоковий аспект прямої оболонки 1 (5а). Таким чином, компоненти пахового каналу стабілізуються шляхом введення комплексу сухожиль і зв’язок у лобок 9 .

Це корональне Т1-зважене зображення демонструє дві головки дистального прямого прямого м’яза живота. Сухожилля від медіальної головки (червона стрілка) зливається з контралатеральним медіальним сухожиллям і зливається з передньою лобковою зв’язкою. Бічна головка (зелена стрілка) виникає з лобкового гребеня та лобкового горбка. Сухожилля аддуктора лонгуса (блакитна стрілка) виходить із передньої лобкової кістки, поступаючись лобковому гребеню, і поєднується з контралатеральними волокнами сухожилля аддуктора лонгуса по середній лінії. Показаний пектиновий м’яз (P).

Т1-зважені осьові зображення вгорі (вгорі), в (посередині) і внизу (внизу) лобковий симфіз демонструють нормальну анатомію. На верхньому зображенні продемонстровані парні прямі м’язи живота (червоні наконечники стріл). Зовнішній косий апоневроз (червона стрілка) утворює передню стінку пахового каналу та вставки на передній прямій оболонці. Задня стінка пахового каналу (синя стрілка) вставляється головним чином на передню оболонку прямої кишки. На середньому зображенні на рівні лобка symphysis видно сухожилля прямого черевного преса (червоні наконечники стріл) спереду від лобкових кісток, де вони зливаються між собою і вставляються на передню лобкову зв’язку. Нижнє зображення демонструє сухожилля аддуктора лонгуса (блакитні наконечники стріл), які постійно розглядаються як трикутний низький сигнал, що надходить від переднього лобка, нижчого від лобкового гребеня. Позначаються м’язи аддуктора (AB), обтуратор зовнішньої кістки (OE), обтуратор internus (OI) та м’язи пектинеуса (P).