Ускладнення презентації баріатричної хірургії та управління у надзвичайних ситуаціях - огляд
ВСТУП
Поширеність операцій з ожирінням швидко зростає у Великобританії, оскільки попит зростає. Отже, загальнодоступні хірурги можуть зіткнутися з ускладненнями такої хірургічної операції і потребуватимуть розуміння того, як ними керувати, принаймні спочатку. Операція з ожирінням в основному пропонується у вищих центрах, але пацієнти можуть мати проблеми з місцевою районною лікарнею. Цей огляд підсумовує основні ускладнення, з якими можна зіткнутися.
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ
Був проведений повний пошук літератури за статтями, опублікованими за останні 10 років. Ключові слова для цілей пошуку включали баріатрію, хірургію, ускладнення, надзвичайні ситуації та лікування.
ВИСНОВКИ
Про ускладнення баріатричної хірургії широко писали, але ніколи - у форматі, призначеному для надання допомоги виклику хірургу. Складні деталі та рідкісні ускладнення були виключені, щоб зосередитись на тих симптомах та ознаках, з якими, ймовірно, стикається бригада екстреної допомоги.
Цей огляд висвітлює основні ускладнення, з якими може зіткнутися виклик загального хірурга як надзвичайну ситуацію, та ілюструє відповідні стратегії управління.
Повний пошук літератури був проведений за допомогою PubMED та Кокранівської бібліотеки. Були оцінені відповідні міжнародні статті, опубліковані за останні 10 років. Ключові слова для цілей пошуку включали баріатрію, хірургію, ускладнення, надзвичайні ситуації та лікування.
Смуги, пов’язані з поясом
Дисфагія/ковзання смуги
У деяких пацієнтів після ЛАГБ спостерігається негайна післяопераційна дисфагія. Зазвичай це пов’язано з надмірним надшлунковим жиром, що призводить до щільно прилягаючої смуги або післяопераційним набряком. Повна дисфагія, навіть для слини, може зайняти до 10 днів. Післяопераційні внутрішньовенні стероїди та суворий режим перорального прийому збільшують швидкість розв’язання набряків і, таким чином, пришвидшують одужання. Ці пацієнти часто перебувають на стаціонарному лікуванні, доки післяопераційна дисфагія не зникне, і тому пізня дисфагія частіше виявляється в гострій хірургічній терапії. Симптоми часто прогресують і в крайньому випадку призводять до нездатності ковтати слину. Дисфагія може бути наслідком закупорки харчового болюсу або, що викликає більшу занепокоєність, може спричиняти ковзання смуги. Гостре ковзання смуги (частота 1–3%) визначається як „цефалічний пролапс нижньої частини шлунка з наступним каудальним ковзанням смуги“. 3 Це може спричинити повну обструкцію шлункового отвору. Часто відзначається надмірна блювота в анамнезі до появи симптомів.
Управління надзвичайними ситуаціями вимагає негайної дефляції смуги (див. Нижче), поки проводяться розслідування. Ластівка барію з двома поглядами є дослідженнем на вибір (рис. 2 та 3) 3) і є діагностичною. Однак звичайної рентгенограми (рис. 4) часто буває достатньо для ідентифікації горизонтальної (або іноді вертикальної) брехні смуги після грижі шлунка, на відміну від її нормального косого положення на 45 ° у передньо-задньому виді. Важливо переконатися, що рентгенограма захоплює смугу, оскільки вона часто знаходиться в підребер'ї і може бути пропущена за допомогою стандартного рентгенологічного дослідження живота (рис. 4).
Гарне положення смуги на барієвій ластівці. Примітка 45 ° смуги, відсутність розширення мішечка та протікання контрасту через смугу.
Гостре ковзання шлункової смуги. Зверніть увагу на горизонтальну лежність стрічки та розширений мішечок над стрічкою. Контраст не протікає через смугу.
Простий екстрений рентген, що показує шлункову смугу in situ (хороше положення смуги).
Якщо немає доказів ковзання смужки, тоді дефляція смуги з подальшим переглядом харчових звичок пацієнта для забезпечення належного вибору їжі та ретельного жування може бути всім необхідним. Іноді може знадобитися обережна ендоскопія (після дефляції смуги) для очищення великого харчового болюсу та необхідних внутрішньовенних рідин, поки набряки осідають. Всі вони повинні виконуватися екстреною хірургічною командою.
Якщо рентгенологічно підтверджено ковзання смуги, потрібно негайне спущення смуги через підшкірний порт (якщо це ще не зроблено). Якщо це не призводить до швидкого поліпшення симптомів, тоді необхідна повторна операція, щоб уникнути ризику ішемії шлунка. 3 Важливо зазначити, що біль може бути мінімальною навіть у випадках початкової ішемії шлунка, а більш тонкі ознаки, такі як тахікардія, можуть попередити хірурга про необхідність втручання. Підвищений рівень лактату та ацидоз можуть свідчити про некроз шлунка та необхідність термінової хірургічної операції, якщо відбулися затримки в презентації або лікуванні. За відсутності спеціаліста баріатричної групи лапароскопію та видалення смуги може проводити компетентний лапароскопічний загальний хірург. Навколо стрічки часто є волокниста капсула, яка вимагає розсічення перед видаленням стрічки, а стінка шлунка може бути зашита навколо стрічки для фіксації. Усі хірурги повинні ознайомитись із механізмами фіксації загальних смуг, що використовуються, щоб можна було полегшити екстрене видалення. Фульмінантний некроз шлунка слід контролювати за допомогою відповідної резекції шлунка після видалення смуги.
Якщо дисфагія усувається після дефляції смуги, хірургічне втручання, як правило, може бути відкладено, поки пацієнт не побачить спеціаліст баріатричної групи. Може бути можливим порятунок тасьми, інакше може бути проведено видалення з можливістю перекладання або інші форми баріатричної хірургії.
ДЕФЛАЦІЯ СТАНДАРТУ
Смугова дефляція - це проста процедура, про яку повинні знати всі хірурги загального профілю, оскільки своєчасна дефляція смужки може запобігти появі ішемії шлунка. Порт може бути важко пропальпувати, але пацієнт, як правило, знає його точне місце розташування. Найпоширеніші положення - у лівому верхньому квадранті, спереду або трохи нижче нижньої грудини або просто бічно від пупка. 4 Глибина порту також різниться залежно від центру. Деякі відразу ж підшкірні та незахищені; 4 інші закріплені за допомогою швів на прямій оболонці. Якщо порт не легко відчути, може знадобитися рентгенівське наведення.
Дефляцію смуги слід проводити в суворих асептичних умовах, щоб уникнути потрапляння інфекції в смугову систему. Якщо можливо, використовується голка, що не виймає (наприклад, голка Хубера) (рис. 5). Порт доступу повинен бути зафіксований між великим та вказівним пальцями недомінуючої руки, визначеним гладким куполом та плавно вставленою голкою, поки вона не торкнеться металевої основи порту. Рідину слід відсмоктувати насухо. Більшість пацієнтів знатимуть, скільки рідини в даний час знаходиться в їх смузі, і це може бути використано як керівництво для екстреного хірурга. Часто слід негайне усунення симптомів, і слід своєчасно звернутися до баріатричного хірурга.
Підшкірний порт інфляції/дефляції та шлунковий діапазон. Зверніть увагу на гладкий купол, який слід відчути. Показана голка Хубера, яка використовується для надування/дефляції.