Венозна тромбоемболія та гіпергомоцистеїнемія як перший прояв перніціозної анемії у випадку
Анотація
Передумови
Підозрюється, що гіпергомоцистеїнемія сприяє тромбозу. Декілька досліджень випадків контролю та навіть мета-аналіз підтвердили зв'язок між венозним тромбозом та гіпергомоцистеїнемією. Гомоцистеїн обумовлений генетичними та набутими факторами (погана дієта фолієвої кислоти та вітаміну В12, старший вік, порушення функції нирок, захворювання щитовидної залози та злоякісні пухлини), спричинені прийомом та концентрацією вітаміну В9 або В12 у більшості випадків.
Презентація справ
Ми повідомляємо про випадки чотирьох марокканських пацієнтів із гострим тромбозом вен на різних ділянках: 34-річного чоловіка, 60-річного чоловіка, 58-річного чоловіка та 47-річної жінки . У всіх пацієнтів був низький рівень кобаламіну з вираженою гіпергомоцистеїнемією з нормальним вмістом фолієвої кислоти в сироватці крові та червоних клітин. Венозний тромбоз виявив перніціозну анемію у всіх пацієнтів. Низький рівень кобаламіну, атрофічний гастрит та позитивні результати щодо антитіл до парієтальних клітин шлунка підтвердили діагноз перніціозної анемії. Не було жодних доказів іммобілізації, недавньої операції, злоякісної пухлини, антифосфоліпідних антитіл, мієлопроліферативного розладу або замісної гормональної терапії. Не виявлено дефіциту білка С та білка S; вони мали нормальну функцію антитромбіну III та фактор V Лейдена; мутацій генів протромбіну не виявлено. Лікування включало пероральну антикоагуляційну терапію та добавки кобаламіну. Результат був сприятливим у всіх випадках.
Висновки
Ці звіти демонструють, що пернициозна анемія сама по собі може призвести до гіпергомоцистеїнемії, яка є досить значною, щоб призвести до тромбозу. Розуміння молекулярного патогенезу розвитку тромбозів у пацієнтів з гіпергомоцистеїнемією, пов’язаною з хворобою Бірмера, допомогло б нам виявити пацієнтів із групи ризику та відповідно їх лікувати. Коротко оглядається література, що стосується взаємозв'язку між гомоцистеїном та венозним тромбозом.
Передумови
Гомоцистеїн - це амінокислота, що утворюється внаслідок внутрішньоклітинного деметилювання метіоніну. Гіпергомоцистеїнемія характеризується підвищенням рівня гомоцистеїну в сироватці крові. Вважається, що це модифікуваний фактор ризику інфаркту міокарда, тромбозу периферичних артерій, а також тромбозу глибоких вен та легеневої емболії [1,2,3]. Більшість повідомлень, пов’язаних із захворюваннями артерій, описують асоціацію із незначно підвищеним рівнем гомоцистеїну. Натомість існують обмежені та суперечливі публікації, пов’язані з тромбозом венозної системи, пов’язаним із рівнем гомоцистеїну [4,5,6,7,8].
Гіпергомоцистеїнемія може бути наслідком генетичних дефектів ферментів, що беруть участь в метаболізмі гомоцистеїну: цистатіонін-β-синтази (CBS), метіонін-синтази (MS) і N5, N10-метилентетрагідрофолат-редуктази (MTHFR) або дефіциту ферментів кофакторів (вітамін B6, вітамін В6, або косубстрат вітаміну В9) [5].
Однак найпоширенішою причиною дефіциту вітаміну В12 при гіпергомоцистеїнемії є пернициозна анемія. Пернициозна анемія зазвичай діагностується за наявності мегалобластної анемії, неврологічних симптомів або атрофічного гастриту. Повідомлялося, що тромботичні події є виявляючим симптомом [9,10,11,12,13,14,15,16]. Ми повідомили про чотири випадки венозного тромбозу, що виявляє згубну анемію.
Презентація справи
Випадок 1
Випадок 2
Раніше здоровий 60-річний марокканець без жодної історії хвороби звернувся до нашої лікарні з анемією та глибоким венозним тромбозом правої ноги. Фізичний огляд показав блідість і набряк правої ноги з ознаками флебіту. УЗД виявило тромбофлебіт правої клубово-стегнової та підколінної вен. Рівень його гемоглобіну становив 9,5 г/дл, а середній корпускулярний об’єм - 111 мкм 3. Рівень його гомоцистеїну в плазмі становив 125 мкмоль/л (норма 120). Рівень його фолієвої плазми знаходився в межах норми. Аспірація кісткового мозку при біопсії показала мегалобластоз. Антитіла до внутрішнього фактора були позитивними; ендоскопія виявила атрофічний гастрит. Жодної іншої аномалії на більш детальному екрані для виявлення новоутворень або хвороби Бехчета не виявлено. Антинуклеарне антитіло було негативним.
Його лікування включало внутрішньовенну антикоагулянтну терапію гепарином, яку згодом вводили перорально. Вітамін В12 давали у високій дозі внутрішньовенно. На 7 день його гемоглобін становив 11 г/дл.
Після 6-місячного періоду спостереження при застосуванні кобаламіну та перорально антикоагулянту рівень його гемоглобіну та гомоцистеїну в плазмі був у межах норми. Він залишався вільним від тромботичних явищ протягом 3 років після спостереження.
Випадок 3
58-річний марокканець подав до нашої лікарні анемію та набряк правої ноги. Він не мав історії хвороби, а фізикальний огляд показав блідість та ознаки флебіту правої ноги. УЗД виявило тромбофлебіт правої стегнової та підколінної вен. Рівень його гемоглобіну становив 8,6 г/дл, а середній корпускулярний об’єм - 115 мкм 3. Рівень його гомоцистеїну в плазмі становив 200 мкмоль/л (норма 120), а рівень фолієвої кислоти в плазмі був нормальним. Аспірація кісткового мозку при біопсії показала мегалобластоз (рис. 1). Антитіла до парієтальних клітин шлунка були позитивними, тоді як антитіла до внутрішнього фактора були нормальними; ендоскопія виявила анальний атрофічний гастрит. Жодної іншої аномалії на більш детальному екрані для виявлення новоутворень або хвороби Бехчета не виявлено. Тести на антинуклеарні антитіла були негативними.
Аспірація кісткового мозку показала мегалобластоз
Його лікування включало внутрішньовенну антикоагулянтну терапію гепарином, яку згодом вводили перорально. Вітамін В12 давали у високій дозі внутрішньовенно. На 15 день його гемоглобін становив 10 г/дл. Після 6-місячного періоду спостереження при застосуванні кобаламіну та перорально антикоагулянту рівень його гемоглобіну та гомоцистеїну в плазмі був у межах норми. Він залишався вільним від тромботичних подій протягом 4 років спостереження.
Випадок 4
47-річна марокканка звернулася до нашого відділення лікарні з болем та набряком лівої ноги. Вона була в депресії і мала лабільний настрій протягом 1 року, а в анамнезі ішемічний інсульт міокарда 2 роки тому.
Фізичний огляд показав ознаки флебіту в лівій нозі. Рентгенографія грудної клітки та електрокардіограма були нічим не примітними. Її гемоглобін становив 12 г/дл; її середній корпускулярний об’єм становив 85 мкм 3. Її протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час та рівень фібриногену були нормальними.