Анальні тріщини Стаття
Анальні тріщини
Вступ
Анальна тріщина - це поверхневий розрив шкіри дистальніше зубчастої лінії і є причиною частих відвідувань відділення невідкладної допомоги. У більшості випадків анальні тріщини є наслідком твердого стільця або запору або травми. Анальні тріщини характерні як для дорослих, так і для дітей, а ті, у кого в анамнезі були запори, частіше мають епізоди цього стану. Анальні тріщини можуть бути гострими (тривалістю менше шести тижнів) або хронічними (більше шести тижнів). Більшість анальних тріщин вважаються первинними і зазвичай виникають на задній середній лінії. Невеликий відсоток з них може виникати на передній середній лінії. Інші місця (атипові/вторинні тріщини) можуть бути спричинені іншими основними станами, що вимагають подальшої обробки. Діагноз тріщини заднього проходу насамперед клінічний. Існує кілька варіантів лікування, включаючи медичне та хірургічне лікування. [1] [2] [3]
Етіологія
Причини анальних тріщин зазвичай включають запор, хронічну діарею, захворювання, що передаються статевим шляхом, туберкульоз, запальні захворювання кишечника, ВІЛ, анальний рак, виношування дитини, попередня анальна операція та анальний статевий акт. Вважається, що більшість гострих анальних тріщин пов’язані з проходженням твердого стільця, інфекцією, що передається статевим шляхом (ІПСШ), або травмою анального зв’язку через проникнення. Хронічна анальна тріщина, як правило, є рецидивом гострої анальної тріщини. Вважається, що це також спричинено проходженням твердого стільця проти підвищеного тонусу анального сфінктера із симптомами, що тривають більше шести тижнів. Такі основні стани, як запальні захворювання кишечника, туберкульоз, ВІЛ, рак анального відділу та попередня анальна операція, є схильними факторами як до гострих, так і до хронічних атипових тріщин анального отвору. Приблизно 40% пацієнтів з гострими анальними тріщинами переходять у хронічні анальні тріщини. [4] [5]
Епідеміологія
Анальні тріщини, наявні в будь-якій віковій групі; однак їх переважно ідентифікують серед педіатричного та середнього віку. Гендер позначається однаково, і щороку в США діагностується приблизно 250 000 нових випадків [6].
Патофізіологія
Анодерма відноситься до епітеліального компонента анального каналу. Місце розташування поступається зубчастої лінії. Це дуже чутлива область до мікротравм і може розриватися при повторюваних травмах або підвищеному тиску. Через високий тиск у цій області це може призвести до затримки загоєння, спричиненої ішемією. Іноді сльоза може бути досить глибокою, щоб оголити м’яз-сфінктер. Разом із спазмами сфінктера це створює сильний біль при дефекації, а також деякі ректальні кровотечі. Загальновідомо, що найпоширенішим місцем розташування анальної тріщини є задня середня лінія, оскільки це місце отримує менше половини перфузії порівняно з рештою анального каналу. Перфузія анального каналу має зворотне відношення до тиску в сфінктері. Інші локалізації анальних тріщин, такі як латеральна тріщина, свідчать про основну етіологію (ВІЛ, туберкульоз, хвороба Крона, виразковий коліт та ін.). Причина цього іншого місця невідома. Тріщини спереду рідкісні і пов’язані із зовнішнім пошкодженням сфінктера та дисфункцією.
Історія та фізика
Пацієнти з гострими анальними тріщинами мають скарги на анальний біль, який посилюється під час дефекації. Іноді кровотеча пов’язана із спорожненням кишечника, але, як правило, це не відверте крововилив. Біль зазвичай зберігається годинами після дефекації. Часто гострі анальні тріщини можуть неправильно діагностуватися як зовнішній або внутрішній геморой. Тому слід провести ретельний фізичний огляд, щоб розмежувати між ними. У пацієнтів з хронічними анальними тріщинами в анамнезі будуть хворобливі дефекації з ректальною кровотечею або без неї, яка триває протягом декількох місяців або, можливо, років. Асоційований запор є найпоширенішим фактором хронічних анальних тріщин, і пацієнти матимуть давню історію твердого стільця. Пацієнти з основними гранулематозними захворюваннями, такими як хвороба Крона, серед інших, іноді мають анамнез хронічного анального болю під час дефекації, який є періодичним, а не постійним протягом тривалого періоду.
Фізичний огляд пацієнта з анальною тріщиною повинен передбачати найбільш зручне положення для пацієнта. Література вказує, що найкращим положенням є положення лежачого ніг, коли пацієнт лежить лежачи, а ліжко складене так, щоб пацієнт згинав стегна. Ліжко, яке зазвичай використовується для досягнення цього положення, зазвичай знаходиться в операційній або процедурній. Тому найкращим способом досягнення цієї позиції в умовах невідкладної допомоги або в офісі було б, щоб пацієнт нахилився над екзаменаційним столом. Однак багато разів адекватний фізичний огляд можна досягти, встановивши пацієнта в боковому пролежні. Надзвичайно важливо, щоб фізичні маніпуляції з анусом або прямою кишкою за допомогою цифрового обстеження мали бути мінімальними, а інструментарій, такий як аноскопія, ніколи не повинен використовуватися.
Анальна тріщина з’являється у вигляді поверхневого розриву в гострому передлежанні, як правило, поздовжнього, що простягається проксимально. Кровотеча може бути, а може і не бути. Тріщина, а іноді і весь анальний сфінктер може бути надзвичайно чутливою до пальпації. У худих пацієнтів цей розрив зазвичай легко ідентифікувати; однак у пацієнтів із ожирінням це може бути не таким ідентифікованим. У пацієнта з ожирінням м’яке натискання на передній або задній анальний сфінктер може відтворити біль, і можна поставити діагноз.
При хронічній анальній тріщині може бути сльоза, досить велика і глибока, щоб оголити м’язові волокна анального сфінктера. Крім того, через повторюваний цикл пошкодження та загоєння краї іноді здаються піднятими, і може бути присутнім потовщення тканини на дистальних кінцях сліз, що називається сторожовою ворсом. Грануляційна тканина може бути присутнім, а може і не бути, залежно від хронічності та стадії загоєння.