Хірургічне лікування анального стенозу
Листування: Джузеппе Брісінда, доктор медичних наук, відділення хірургії, Католицька університетська лікарня “Agostino Gemelli”, Largo Agostino Gemelli 8, Рим 00168, Італія. ti.nit@nisirbg
Анотація
ВСТУП
Анальний стеноз - рідкісний інвалідний стан [1–5]. Це звуження анального каналу. Це звуження може бути наслідком справжньої анатомічної стриктури або м’язового та функціонального стенозу. При анатомічному анальному стенозі нормальна податлива анодерма різною мірою замінюється обмежувальною рубцевою тканиною. Стеноз викликає морфологічні зміни анального каналу і, як наслідок, зниження функціональності регіону, що призводить до важких або болючих випорожнень [6–8].
Анальний стеноз є серйозним ускладненням аноректальної хірургії. Стеноз може ускладнити радикальну ампутаційну гемороїдектомію в 5% -10% випадків [9–14], особливо в тих випадках, коли великі ділянки анодерми та гемороїдальної слизової прямої кишки з підкладки анального каналу оголюються, але може також виникати після інших аноректальних хірургічні процедури.
Лікування, як медичне, так і хірургічне, повинно бути модульовано залежно від ступеня тяжкості стенозу [4,15]. Помірний стеноз можна контролювати консервативно за допомогою пом’якшувачів стільця або добавок до клітковини. Можуть використовуватися щоденні цифрові або механічні анальні дилатації. Сфінктеротомія може бути цілком адекватною для пацієнта з легким ступенем звуження. Для більш важкого анального стенозу слід провести офіційну анопластику для лікування втрати тканини анального каналу. Описано кілька методів лікування стенозу середнього та важкого ступеня, рефрактерного до неоперативного лікування. У літературі було проведено декілька досліджень з лікування анального стенозу, але ще немає загальної згоди щодо використання анапластичної процедури. Цей огляд вивчає деякі факти, що стосуються хірургічного лікування анального стенозу.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Стеноз може бути викликаний внутрішнім або зовнішнім патологічним процесом аноректума. Анальний стеноз може супроводжуватися практично будь-яким станом, що спричиняє рубцеві зміни анодерми. Причини анального стенозу включають операцію на анальному каналі, травми, запальні захворювання кишечника, променеву терапію, венеричні захворювання, туберкульоз та хронічне зловживання проносними. Ми зосереджуємось на лікуванні постохірургічного анального стенозу.
Дев'яносто відсотків анального стенозу спричинені надмірно завзятою гемороїдектомією [16]. Видалення великих ділянок анодерми та гемороїдальної слизової прямої кишки, не шкодуючи адекватних слизово-шкірних містків, призводить до утворення рубців та прогресуючої хронічної стриктури. Хірургічна процедура впливає на частоту розвитку анального стенозу, особливо після “гемороїдектомії Уайтхеда”, оскільки згодом хірурги неправильно інтерпретували опис Уайтхеда і прив’язали слизову до анального краю (деформація Уайтхеда) [14,17–19]. Після Міллігана-Моргана та степлерованої ректальної мукосектомії (SRM) стеноз спостерігається рідше. У дослідженні 1107 пацієнтів, які отримували сшиту гемороїдектомію, 164 із 1107 пацієнтів зареєстрували ускладнення: анальний стеноз спостерігався лише в 0,8% випадків [19]. Стенози, спричинені SRM, імовірно, є ректальними стенозами, оскільки причиною цього стала резекція слизової прямої кишки. Частота стенозу після сшитої мукосектомії зазвичай становить від 0,8% до 5,0%. Розрахований актуарний однорічний рівень стенозу становить 6%, що вище, ніж вищезгадані опубліковані показники стенозу.
Крім того, операція на анальних тріщинах може призвести до анального стенозу, якщо не проводиться внутрішня сфінктеротомія. Стеноз може слідувати за передньою резекцією прямої кишки, якщо ускладнюється анастомотичним розшаруванням. Запальні захворювання кишечника можуть спричинити анальний стеноз, особливо хворобу Крона. Для цих стенозів характерний трансмуральний рубцевий запальний процес. У пацієнтів з анальною тріщиною або тих, хто зловживає парафіновими проносними, може розвинутися невикористаний стеноз. Радіотерапевтичне лікування пухлин тазу (тобто карциноми матки, раку передміхурової залози тощо) сприяє формуванню анального стенозу. Також сепсис, ішемія при оклюзії нижньої брижової артерії або верхньої прямокишкової артерії, СНІД, венерична лімфогранулема, гонорея, амебіаз та аноректальне вроджене захворювання можуть призвести до анального стенозу. Нарешті, хронічне зловживання ерготаміну тартратом для лікування нападу головного болю мігрені може призвести до аноректальної стриктури [20].
У природній анатомічній конфігурації анальний канал являє собою перевернуту лійку, де його діаметр нижче діаметра анального краю. Фізіологічно під час евакуації внутрішній сфінктер розслабляється і розширюється до шкірної сторони, де діаметр більший, щоб забезпечити регулярне проходження стільця. З цього приводу важливо відрізняти гострий від хронічного анального стенозу. Гострий анальний стеноз визначається сильним і раптовим спазмом постійного болю (тобто в анальній тріщині). Ці спазми є динамічними та оборотними. У цьому випадку аноректальний хід циліндричний. Хронічний анальний стеноз, виникає внаслідок хірургічних процедур, інфекцій та фіброзу, а спазми є адинамічними та незворотними [3,4]. Таким чином, анальний канал поступово зменшує свій діаметр. У пацієнтів, які застосовують проносні засоби неналежним чином, відміняється регулярне фізіологічне розширення. Поступовий і незворотний фіброз виникає в підшкірному просторі анального каналу з патологічною воронкоподібною конфігурацією, при якій діаметр анального каналу більше діаметра анального краю.