Хворобливі оніміння рук Медичний журнал Австралії
Теми
Анотація
Зап'ястково-тунельний синдром, що виникає внаслідок здавлення серединного нерва на зап'ясті, є поширеною і часто відключаючою мононейропатією.
Фактори ризику включають жіночу стать, сімейний анамнез, повторне використання рук, ожиріння, вагітність та різноманітні супутні захворювання, включаючи цукровий діабет, ревматоїдний артрит та інші захворювання сполучної тканини.
У багатьох випадках точний діагноз може бути встановлений лише на підставі клінічного анамнезу та супутніх результатів обстеження.
Нейрофізіологічні дослідження мають важливе значення для підтвердження діагнозу, оцінки тяжкості та виключення більш генералізованих невропатій, а також для забезпечення базового передопераційного індексу функції серединного нерва.
Шинування зап’ястя та місцева ін’єкція кортикостероїдів є ефективними методами лікування в короткостроковій перспективі, але довготривалих даних бракує.
Хірургічне (ендоскопічне або відкрите) вивільнення зап’ястного каналу є ефективним і майже завжди потрібне, щоб забезпечити повернення до роботи для пацієнтів із професійно індукованим синдромом зап’ястного каналу.
Клер - 54-річна, правша-кондитер, яка представляла дискомфорт, оніміння і поколювання в обох руках. Її симптоми почались підступно 9 місяців тому, спочатку в правій руці, і з тих пір стали двосторонніми та важкими, так що їй було важко виконувати свої звичні завдання на роботі. Вона описала періодичний тупий ниючий біль, що поширюється від рук до ліктів двобічно, а також шпильки та голки на всіх пальцях. Симптоми найчастіше виникали на роботі або під час їзди за кермом автомобіля або тримання телефону для розмови. Вони також пробуджували її від сну більшість ночей. Потиск її рук забезпечив деяке полегшення.
У минулому історія хвороби Клер була нічим не примітною. Її вага становила 85 кг (індекс маси тіла, 33 кг/м 2); за останні 2 роки вона набрала 20 кг після відмови від бальних танців. Нещодавно вона проходила тестування на цукровий діабет в рамках звичайного обстеження, і було встановлено, що вона має нормальну толерантність до глюкози. Вона пам’ятала, що мати мати подібні симптоми в руках, але не пам’ятала, щоб було встановлено будь-який діагноз.
Під час огляду руки Клер здавались нормальними, без ознак втрати м’язів, слабкості та порушення координації. Сенсорне обстеження показало суб’єктивне зменшення відчуття вказівного та середнього пальців та великого пальця правої руки. Рефлекси були присутніми і симетричними. Тривале згинання зап'ястя (тест Фалена; вставка 1) відтворювало симптоми двостороннього болю кисті та парестезії, але перкусія серединних нервів на зап'ясті (проба Тінеля; вставка 1) - ні. Інша частина неврологічного обстеження була нормальною.
Клінічний анамнез і обстеження в цьому випадку вкрай свідчать про розлад периферичного нерва. Переривчасті парестезії та дискомфорт у цифрах, що забезпечуються серединним нервом, а також нічні симптоми та полегшення, спричинені тремтінням, є класичними для синдрому зап’ястного каналу. Зап’ястково-тунельний синдром зазвичай є двостороннім, хоча може бути асиметричним і, як правило, найгіршим у домінуючої руки.
У багатьох пацієнтів спостерігаються атипові симптоми. Вони можуть описувати сенсорні симптоми та біль по всій руці та передпліччі (як це робила Клер), набряк пальця або втрата спритності рук, або вони можуть мати безболісну атрофію видатності тенара. Вони можуть просто скаржитися на падіння предметів.
У Клер було кілька факторів ризику розвитку синдрому зап’ястного каналу: заняття, що включає повторне використання рук, жіноча стать, позитивний сімейний анамнез та ожиріння. Професії ризику - це ті, які включають багаторазове напруження зап'ястя, включаючи фабричні роботи та професії, такі як столярні вироби або такі, що пов'язані з використанням вібраційних інструментів.
Диференціальні діагнози оніміння рук та парестезій, які слід враховувати на додаток до синдрому зап’ястного каналу, зведені нижче.
Цервікальна радикулопатія, як правило, одностороння, супроводжується болем у шиї та має симптоми, спровоковані рухами шиї, кашлем, чханням та маневром Вальсальви. Нормальні результати клінічного неврологічного обстеження з нормальною силою та рефлексами можуть суперечити цьому діагнозу.
Інші невропатії, такі як більш генералізований нейропатичний процес, периферична нейропатія або мультиплекс мононевриту, як правило, також включають ознаки або симптоми на ногах.
Здавлення проксимального середнього нерва може відбуватися на рівні пронатора, найчастіше через защемлення нерва між двома головками м’яза, або плечового сплетення внаслідок запального процесу, травми або масових уражень. Важливо визначити цих пацієнтів, щоб уникнути непотрібної операції.
Клінічні тести: Кілька клінічних тестів, які відрізняються своєю діагностичною корисністю, 1 можуть бути використані для діагностики синдрому зап’ястного каналу (Вставка 1). Повідомляється про різноманітні чутливості та специфічності цих тестів: тест Phalen, наприклад, один із найбільш часто використовуваних, має зареєстровану чутливість 10% –91% та специфічність 33% –86% .1 Загалом, тести Фалена та Тінеля є найбільш широко використовуваними і є більш конкретними, ніж чутливими.
Нейрофізіологічні дослідження: Хоча точний діагноз синдрому зап’ястного каналу в багатьох випадках може бути встановлений клінічно, дослідження нервової провідності є важливими для підтвердження діагнозу та оцінки тяжкості.2 Базове дослідження перед оперативним втручанням може також допомогти в документуванні успішного вивільнення зап’ястного тунелю.
Електродіагностичні тести також корисні для підтвердження або виключення асоційованої генералізованої невропатії або мультиплексу мононевритів, а також для вивчення потенційних диференціальних діагнозів, таких як цервікальна радикулопатія.
Результати досліджень нервової провідності Клер наведені у Вставці 2 з висвітленням важливих позитивних результатів. Її дослідження середньої провідності рухового нерва продемонструвало тривале фіксацію правої середньої дистальної рухової латентності на зап'ясті.
Багато лабораторій нейрофізіології оцінюють ступінь тяжкості зап’ястного тунельного синдрому відповідно до ряду визначених параметрів, які можуть включати амплітуду сенсорного потенціалу дії та дистальну моторну латентність. Однак критерії в лабораторіях різняться, і часто існує слабка кореляція тяжкості симптомів та нейрофізіологічної тяжкості. Таким чином, оцінка ступеня тяжкості може бути не клінічно корисною, і її слід тлумачити з обережністю.