Клінічні міркування 55-річна жінка з ожирінням з головним болем та ринореєю Неврологія

Формати менеджера цитування

Поділіться

Розділ 1

55-річна жінка з ожирінням з анамнезом мігрені та головного болю напруженого типу мала головний біль протягом 5 днів з гострим погіршенням протягом 1 дня. Головний біль була пульсуюча, голоцефалічна і максимальна в лівій скроні, і посилювалась як при стоянні, так і в положенні лежачи, і при навантаженні. Спочатку головний біль була помірною протягом 4 днів, після чого різко погіршилась у тяжкості та пробудила її зі сну, пов’язану з нудотою та світлобоязню. На відміну від її типових головних болів, воно не покращувалось при безрецептурних анальгетиках і було більш тривалим. Не було жодних супутніх зорових скарг, змін слуху або фонофобії, кульгавості щелепи, слабкості, оніміння або парестезій.

При первинному огляді пацієнткою була жінка середнього віку - афроамериканка, яка страждала ожирінням з індексом маси тіла (ІМТ) 46. Вона була афебрильною без нухальної ригідності та зі збереженим психічним статусом. Виправлена гострота зору становила 20/20-2 OD та 20/25 OS на відстані. Поля зору були переповнені конфронтацією, реакції зіниць були цілими, без аферентного дефекту, диски зорового нерва здавались нормальними при очному днуванні, а рухливість очей була нормальною. Сенсація була цілою і симетричною всім модальностям. Сила була повною і симетричною. Координація була неушкодженою, а її хода вузькою.

Питання для розгляду:

Що таке диференціальний діагноз?

Якими мають бути наступні кроки в оцінці?

Розділ 2

Диференціальний діагноз включав первинні розлади ЦНС, запальні процеси, пошкодження простору, судинну етіологію та інфекційні процеси. Початковий легкий головний біль у відомого пацієнта з мігренню, що триває 4 дні, викликає підозру щодо мігренозного статусу. Враховуючи максимальний односторонній тимчасовий біль, слід також враховувати скроневий артеріїт. Біль, що посилюється при фізичному навантаженні, може спостерігатися при мігрені, але вона може також відображати підвищений внутрішньочерепний тиск (ICP) або мозковий процес. Класично погіршення болю при лежанні передбачає внутрішньочерепну гіпертензію, тоді як посилення при стоянні припускає внутрішньочерепну гіпотензію; однак позиційні зміни можуть бути неспецифічними або відсутніми. 1 Крім того, гостре погіршення може бути вторинним щодо гострого інфекційного або судинного процесу.

Початкові лабораторні дослідження були помітними для лейкоцитів 10,5 з нейтрофільним переважанням (75%) та підвищеною швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ) 52. Залишилися лабораторні дослідження в сироватці були нормальними. Неконтрастна КТ голови продемонструвала частково стираються борозни, порожні селли та ентопію мигдаликів щодо внутрішньочерепної гіпертензії. Пацієнту зробили поперекову пункцію у відділенні невідкладної допомоги у сидячому положенні з урахуванням габітусу тіла, таким чином тиск відкриття не реєструвалося. Її дослідження на лікворі показали рівень лейкоцитів 6 (посилання 0–5) з нейтрофільним переважанням (98% нейтрофілів). Залишилися дослідження ліквору були непримітними, включаючи негативну панель менінгіту – енцефаліту. Вона отримувала внутрішньовенну рідину, знеболюючі та протиблювотні засоби, без полегшення головного болю.

МРТ головного мозку з контрастом і без нього (малюнки, А і В) продемонструвала вузькі шлуночки і сулкальне випадіння, порожній сел і слідову рідину в лівій сфеноїдальній пазусі, спричинену, як імовірно, пов’язаною із захворюванням слизової оболонки слизової, враховуючи відсутність ринореї ліквору. Магнітно-резонансна венографія головного мозку (малюнок, С) показала двостороннє поперечне звуження синуса і була негативною щодо тромбозу.

(A) Осьовий МРТ FLAIR демонструє вузькі шлуночки (стрілка вгорі) та сулкальний відшарування (стрілка внизу). (B) Сагітальний постконтрастний Т1-зважений МРТ демонструє слідову рідину в лівому кліноподібному синусі (стрілка вліво) і порожній ущільнення (стрілка вправо). (C) Мозок MRV демонструє двосторонній поперечний стеноз синуса (стрілки вліво та вправо) без тромбозу венозних пазух.

Під час обробки пацієнт розвивав блювот, біль у щелепі та пальпацію скроневої болючості. Вона повідомила, що з її лівої рідини під час нахилу вперед витікала прозора рідина, а післяносові крапельки мали солоний характер. Повторні лабораторні дослідження продемонстрували погіршення периферичного лейкоцитозу (лейкоцити 12,8, 85% нейтрофілів), ШОЕ вище 130 та С-реактивний білок (СРБ) 227.