Огляд вторинного загоєння ампутацій кінчиків пальців
Емілі М. Краус
Відділ пластичної та реконструктивної хірургії, Центр наук про здоров'я QEII, Університет Далхоузі, 1796 Summer Street Rm. 4474, Галіфакс, Нова Шотландія B3H 3A7 Канада
Дональд Х. Лалонд
Відділ пластичної та реконструктивної хірургії, регіональна лікарня Сент-Джон, 400 University Drive, Сент-Джон, Нью-Брансвік E2L 4L2 Канада
Пов’язані дані
Анотація
У більшості літератури про кінчики пальців розглядаються нові хірургічні методи покриття, тоді як багато хірургів віддають перевагу результатам вторинного зцілення. У цій статті розглядаються найкращі фактичні дані та концепції щодо вторинного загоєння при травмах кінчика пальця.
Електронний додатковий матеріал
Інтернет-версія цієї статті (doi: 10.1007/s11552-014-9663-5) містить додаткові матеріали, доступні для авторизованих користувачів.
Вступ
Серед хірургів рук триває суперечка щодо найкращого лікування ампутацій кінчиків пальців. Основні табори розділені між закриттям клапана та вторинним загоєнням. На метод лікування впливають твердо переконання, історія навчальної програми та фінансова винагорода за операцію проти консервативного лікування. Метою даної роботи є огляд консервативного управління з найкращими наявними доказами.
Метод огляду літератури
Проведено пошук у PubMed, що включає пошук за ключовими словами «ампутація кінчика пальця» та «консервативне управління», обмежений лікуванням. “Ампутація кінчика пальця” визначалася як травма із втратою м’яких тканин кінцевої фаланги, дистальної частини дистального міжфалангового (DIP) суглоба. Визначення узгоджується в літературі порівняно з класифікаційними схемами Аллена [1]. Всі реферати пройшли скринінг на предмет критеріїв включення: лікування ампутацій кінчиків пальців, дистальних від DIP-суглоба, лікування пов’язками або консервативне лікування ран, або порівняння консервативного лікування з оперативним лікуванням. Критерії виключення включали хірургічне лікування окремо та окремі випадки. Потім були перевірені списки посилань для вибраних робіт для додаткових рецензованих робіт.
Результати
Стратегія пошуку дала неоднорідну сукупність літератури, що включає педіатричних та дорослих пацієнтів та порівняння різноманітних консервативних та хірургічних методів лікування. Докази коливалися між рівнями II, III та IV. Включені дослідження склали 1592 травми кінчиків пальців, які лікували консервативно. Одинадцять досліджень безпосередньо порівнювали результат ампутації кінчика пальця між консервативним лікуванням та хірургічним лікуванням. 30 рецензованих статей, включених до огляду, обговорюються без спроб згрупованих статистичних даних порівняння через неоднорідні популяції.
Типові документи консервативного лікування ран
У 1972 р. Дуглас [8] дослідив функціональні та естетичні наслідки травм кінчиків пальців, які лікувались простими пов’язками у дітей. Його серія з 29 консервативно оброблених кінчиків пальців у дітей віком 4–15 років виявила середній час для повного загоєння 22 днів з хорошим естетичним результатом та супутнє відновлення частини довжини і товщини пульпи із скороченням. Він не повідомив про відсутність негативних наслідків для нігтів або сенсорних порушень.
Класифікація травм кінчика пальця Аллена [1] на зони I – IV супроводжувала перспективну серію з 57 пацієнтів із 60 ампутаціями кінчиків пальців. Навіть самі проксимальні ампутації, зона IV через лунулу, заживали вдруге. Чим ближче ампутована частина, тим вище ймовірність деформації нігтів. Частота непереносимості холоду, зміни чутливості або зміни якості шкіри була низькою, але частіше зустрічалася при проксимальних травмах. Лише чотири пацієнти в серії були незадоволені загальними результатами ампутованої цифри під час спостереження за шостим місяцем. Жоден з пацієнтів не мав зменшеного обсягу рухів, а у одного - зменшення сили зчеплення. Повернення на роботу після загоєння ран становило в середньому 18 днів для дистальних пошкоджень та 26 днів для проксимальних пошкоджень. Як і інші автори, Аллен сумнівався, чи є оперативне втручання виправданим при травмах кінчиків пальців, з урахуванням чудових функціональних результатів та високого рівня задоволеності пацієнтів за допомогою простих перев’язувальних матеріалів, таких як перебування в лікарні, іммобілізація, вихідний час, хірургічні ускладнення та захворюваність донорських ділянок.
Також у 1980 р. Луїс та ін. [21] спостерігали за 33 пацієнтами в середньому 8 місяців. Двадцять п’ять із них пропустили роботу на 1 день або менше. Середня дискримінація у 2 бали становила 3,5 мм. У чотирьох пацієнтів була непереносимість холоду. Двом пацієнтам потрібна була ревізія через неадекватну прокладку кісток.
Лі та ін. [20] ретроспективно вивчила функціональні результати та вихідні роботи 125 пацієнтів із 156 пошкодженнями кінчиків пальців. Травми склали 10 ° [23].
При багатьох травмах кінчиків пальців та ампутаціях первинне закриття вимагає значного вкорочення кісток та мобілізації м’яких тканин, щоб закрити дефект. Через меншу довжину зменшується сила зчеплення та дрібні рухові дії, включаючи підбирання дрібних предметів [12, 29].
Перевага мінімально інвазивних простих перев’язувальних матеріалів, консервативні протоколи лікування спонукають пацієнтів починати рух незабаром після травми. Зважаючи на збереження довжини, більшість досліджень не повідомляли про зміну сили стискання щипків, за винятком дуже проксимальних травм кінчика пальця [1, 23].
Інфекція
У всіх випадках, включених до цього огляду, було описано лише 13 випадків зараження. Всі інфекції були поверхневими, і випадків остеомієліту не зафіксовано. У двох дослідженнях були проведені рутинні мазки з ран і виявлено колонізацію флорою шкіри, видами стафілококів та випадковими кишковими паличками, але відсутність клінічних інфекцій [7, 13].
На відміну від них, Содерберг та ін. [29] повідомив про 11 випадків зараження в серії із 36 ампутацій кінчиків пальців, які лікувались хірургічно. Чоу та Хо [6] повідомили про 17% випадків зараження при ретроспективному порівнянні хірургічно оброблених кінчиків пальців. У дослідженні Ma et al. [23], інфекція була пов’язана з відмовою трансплантата або клаптя, включаючи клаптик, що перетинає палець.
Дослідження, що порівнюють хірургію із вторинним зціленням
Ма та ін. [23] перспективно проліковано 200 пацієнтів з однаковими групами вторинного загоєння, трансплантатом шкіри з розщепленою товщиною (STSG), трансплантатами шкіри на всю товщину (FTSG), клапаном прогресування VY, клаптерами Кутлера, ревізійною ампутацією та клаптями, що перетинають пальці (рівень III докази). Вони вважали найкращими хірургічними результатами результати V-Y клапанів прогресування, а найгіршими - закрилки пальців, що перетинають пальці. Вони оцінили вторинне загоєння як чудові результати, єдиними недоліками є тривалість загоєння (в середньому 28 днів), чутливість шрамів та деформація нігтів на гачках. Цікаво, що середня цілюща група мала найшвидший середній час повернення до роботи (41 день). Чутливість рубців через 3 місяці була дещо вищою у вторинній групі загоєння, ніж у групах клаптів, але не настільки високій, як у групах з прищеплення шкіри. Відчуття та обсяг рухів були явно кращими у вторинній групі загоєння. Хірургічні ускладнення були значно меншими у групі вторинного зцілення. Задоволеність косметичним зовнішнім виглядом була досить рівною у всіх групах, при цьому клапан просування V-Y був трохи попереду. Сила зчеплення та притискання була однаковою у всіх групах, за винятком такої у закрилках з перехрещеними пальцями, які явно поступались.