Перевизначення діуретиків, які застосовуються при гіпертонії, чому відбирають тіазидоподібний діуретик
Мішель Берньє
служба нефрології та гіпертонії, Університет Лозани
b Фонд досліджень гіпертонії, Швейцарія
Джордж Бакріс
c Комплексний центр гіпертонії, Секція ендокринології, діабету та метаболізму, Медичний факультет, Чиказький університет медицини, Чикаго, штат Іллінойс, США
Брайан Вільямс
d Університетський коледж Лондона, Університетський коледж Лондона, Лондонський лікарняний центр біомедичних досліджень, Лондон, Великобританія
Анотація
Діуретики вказані в рекомендаціях щодо гіпертонії як один із трьох рівновагових варіантів лікування першої лінії. Для того щоб розрізнити антигіпертензивні засоби, багато дискусій було спрямовано на профілі побічних ефектів, і, як результат, це створило, можливо, непропорційний страх перед метаболічними ефектами, які можуть бути пов'язані з діуретиками. Однак дані показують, що ризик клінічно значущих змін лабораторних показників дуже низький, тоді як переваги регулювання обсягу та натрійурезу високі, а зниження захворюваності та смертності є клінічно значущими. Більше того, оскільки клінічно значущі відмінності в профілях безпеки та ефективності існують серед діуретиків, кілька міжнародних рекомендацій розпочали проводити розмежування між тіазидами (гідрохлоротіазид) та тіазидоподібними (хлорталідон, індапамід) діуретиками; і деякі з них зараз рекомендують тіазидоподібні діуретики більш тривалої дії. З часом, до отримання більшої кількості даних, хлорталідон та індапамід, можливо, доведеться додатково розділити на окремі класифікації.
ВСТУП
Оскільки всі моногенні форми гіпертонії мають затримку натрію як головний механізм підвищення артеріального тиску, збільшення виведення натрію з сечею є логічною та фундаментальною частиною лікування гіпертонії [1]. Відповідно до цього розуміння, тіазидні діуретики перераховані в настановах щодо гіпертонії як один із трьох рівновагових варіантів антигіпертензивної терапії першої лінії поряд із блокаторами кальцієвих каналів та блокаторами ренін-ангіотензинової системи (RAS) [2–8]. Дійсно, рандомізовані контрольні дослідження та мета-аналізи продемонстрували, що у порівнянні з плацебо або відсутністю лікування зниження артеріального тиску за цими класами антигіпертензивних препаратів супроводжується значним зменшенням інсульту та основних серцево-судинних подій [9]. Для того, щоб розрізнити три варіанти, багато дискусій було спрямовано на профілі побічних ефектів. Наприклад, численні метааналізи задокументували побоювання, що лікування діуретиками може призвести до порушень рівня електролітів, несприятливих метаболічних ефектів та підвищеного ризику розвитку цукрового діабету 2 типу [10–15]. Ці дані, хоча і важливі, породили, можливо, непропорційний страх перед побічними ефектами, які можуть бути пов'язані з лікуванням діуретиками.
Розуміння місця діуретиків у лікуванні гіпертонії ускладнюється тим фактом, що у багатьох країнах діуретики частіше використовуються в поєднанні з іншими класами, а не окремо як терапія першої лінії. Насправді акцент на керівних принципах щодо комбінованих методів лікування та комбінацій з одними таблетками продовжує зростати [8]. Крім того, історично склалося, що тіазидні та тіазидоподібні діуретики групувались під єдиним заголовком `` тіазиди ''. Однак все більше і більше доказів свідчать про те, що тіазидні та тіазидоподібні діуретики потрібно розглядати окремо, оскільки вони мають різні механізми дії, профілі безпеки та, можливо, різні профілі ефективності.
У цьому огляді ми підтвердимо місце діуретиків як основних початкових методів лікування гіпертонії та обговоримо, які групи пацієнтів найбільше корисні від діуретиків. Потім ми зосередимось на необхідності диференціювати тіазидні та тіазидоподібні діуретики. Ми будемо використовувати термін "тіазид" для діуретиків з біциклічним каркасом бензотіадіазину [наприклад, гідрохлоротіазид (HCTZ) та бендрофлуметиазид] та "тіазид-подібний" для діуретиків, які також націлені на ранній сегмент дистального звивистого канальця, але не мають біциклічний каркас бензотіадіазину (такий як хлорталідон, індапамід та метолазон). Ми зосередимось, коли це можливо, на HCTZ (12,5–50 мг), хлорталідоні (12,5–50 мг) та індапаміді (уповільнене вивільнення 1,5 мг та негайне вивільнення 1,25–2,5 мг). Нарешті, ми дослідимо відмінності в тіазидоподібній групі.
ПІДТВЕРДЖЕННЯ МІСЦЕ ДІУРЕТИКИ В ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА КОМБОРІДНОСТЯХ
Лікування першої лінії в настановах
Керівні принципи у всьому світі перелічують діуретики як одне з перших рядів лікування пацієнтів з есенціальною гіпертензією [2–8]. Цей вибір ґрунтується на спостереженні, що широке коло пацієнтів може отримати користь від діуретиків, які протидіють збільшенню позаклітинного об’єму та затримці солі, пов’язаній з гіпертонією, та зменшують захворюваність та смертність. Для більшості пацієнтів ризик клінічно значущих змін лабораторних показників досить низький, тоді як клінічні переваги діуретиків високі.
Наприклад, рекомендації Американського коледжу кардіологів/Американської асоціації серця (ACC/AHA) щодо гіпертонії [6] називають зменшення клінічних подій головним критерієм схвалення будь-яких антигіпертензивних препаратів та наводять результати метааналізів, які показують ефективність діуретиків. а також інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори кальцієвих каналів (БКК) та блокатори рецепторів ангіотензину (рис. (рис. 1) 1) [16–20]. Ці мета-аналізи включають ключові рандомізовані контрольовані дослідження, такі як антигіпертензивне лікування та зниження рівня ліпідів для запобігання дослідженню серцевого нападу (ALLHAT; N = 33357), що представляє особливий інтерес, оскільки порівнювало довгострокові ефекти лікування хлорталідоном., амлодипін та лізиноприл [21]. У цій групі пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які мали принаймні ще один фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця, не виявлено значущих відмінностей між групами щодо первинного результату (поєднана летальна ішемічна хвороба серця або нефатальний інфаркт міокарда) або смертності від усіх причин. Більш високий рівень глюкози натще спостерігався при застосуванні хлорталідону, але не було переконливих доказів того, що помірковано підвищений ризик розвитку цукрового діабету призводив до збільшення ризику інших клінічних подій [22].
Результати недавніх мета-аналізів, що порівнюють терапевтичні класи. Результати недавніх мета-аналізів, які порівнюють дію діуретиків на вибрані клінічні кінцеві точки з ефектом інших терапевтичних класів [16–20]. (а) Інсульт та серцева недостатність. (b) Серцево-судинна та смертність від усіх причин. ∗ Явно не визначено. ACEI, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту; ARB, блокатор рецепторів ангіотензину; CCB, блокатор кальцієвих каналів; ДІ, довірчий інтервал; HTN, гіпертонія; ЧСС, коефіцієнт небезпеки; ЛД, низька доза; ND, немає даних у публікації; PL, плацебо; RASI, інгібітор ренін-ангіотензинової системи; RR, відносний ризик; T2D, цукровий діабет 2 типу; TL, тіазидоподібний діуретик; ТЗ, тіазидний діуретик.