Тематичне дослідження American Airlines 191

Тематичні дослідження

Едді Сез:

Лівий двигун літака зірвався під час зльоту, зайнявши достатньо конструкції крила, щоб змусити ліві борти передньої кромки втягнутися і спричинити асиметричний зрив. Пілоти виконували санкціоновану процедуру авіаперевізника до висоти до V2, що призвело до відльоту літака під контролем польоту. Але ніщо з цього насправді не спричинило нещастя. Це нещастя, спричинене бюрократією на кількох рівнях:

дослідження

  • Конструктори літаків та сертифікаційний огляд FAA не змогли розглянути вразливість конструкції пілона до пошкоджень під час технічного обслуговування.
  • Служба технічного обслуговування та технічного обслуговування American Airlines оцінила та впровадила процедуру зняття та заміни крилових двигунів та пілонів як єдиного цілого, а не двоступеневої процедури (двигун та пілон окремо), незважаючи на попередження виробника про неприйнятний ризик. Хоча одна авіакомпанія змогла виконати цю обтічну процедуру без пошкодження компонентів за допомогою підйомника, дві інші авіакомпанії (включаючи американську) застосували вилочний навантажувач, що призвело до пошкодження деталей пілонного вузла.
  • Обслуговуючий персонал American Airlines не повідомляв інженерні служби чи служби контролю якості про труднощі зняття та заміни комбінації двигуна та пілона за допомогою навантажувача.
  • Пілоти, що летять "за книжкою", за умови, що вони не могли одужати. Вони мали повний контроль, коли у літака була надмірна швидкість, але їх процедури вимагали від них висоти, щоб захопити V2. Коли швидкість падала нижче V2 + 6, ліве крило почало глухнути, а літак починав котитися вліво. Тести на симуляторі показали, що при V2 + 10 збій, можливо, не стався.

То що ми, як оператори, можемо цьому навчитися?

  • Ми не завжди маємо досвід та ресурси, щоб винаходити процедури виробника. Макдонелл-Дуглас був впевнений, що розглянув деталі двигуна та опори, дотримуючись рекомендованих процедур. Навряд чи команди технічного обслуговування та інженерних команд American Airlines застосували стільки аналізу у своїх переглянутих процедурах. Ми повинні дуже неохоче винаходити колесо, коли йдеться про ці процедури.
  • Те, що ваша компанія передає вам процедури, не означає, що вони обов’язково все продумали. Якщо ви особа, яка крутить ключ, ви зобов’язані висловитись, коли щось здається неправильним.
  • Ми, пілоти, накопичуємо уроки польоту з широкого кола джерел, включаючи інші типи літаків. На момент цієї катастрофи Повітряні сили США летіли на DC-10, використовуючи відмову двигуна під час злітних процедур, які частіше зустрічаються в літаках Boeing. Зокрема, на той час процедура USAF полягала в тому, щоб підтримувати швидкість під час відмови двигуна до V2 + 10. Якби цей екіпаж використовував ці процедури, вони, мабуть, вижили б. Але це не означає, що ці пілоти були в будь-якому випадку винні; вони дотримувались процедур American Airlines.

Тут все з посилань, показаних нижче, з кількома коментарями в іншому кольорі .

Фото: Рейс 191, з Чикаго Трибюн.
Клацніть на фото, щоб збільшити зображення

Остання редакція:

Звіт про ДТП

Розповідь

[Звіт NTSB, №1.11] Кореляція записів DFDR [Digital Flight Data Recorder] та CVR [Cockpit Voice Recorder] показує, що льотний екіпаж встановив обшивку кришок і стабілізатора на 10 ° і близько 5 ° ° носа літака, відповідно, для зліт. Здійснено кочення, злітну тягу стабілізували на [?] KIAS, а лівий кермо та правий елерон використовували для компенсації правого побічного вітру. Виноски V1 та VR були зроблені приблизно через 2 секунди після того, як ці швидкості були записані DFDR. Ліфт почав відхилятися в VR. Літак негайно почав обертатися вгору і продовжував вгору зі швидкістю 1,5 ° в секунду. Рейс 191 прискорився через швидкість V2 під час обертання та перед тим, як піднявся з злітно-посадкової смуги. Остання стабільна злітна тяга двигуна №1 була зафіксована за 2 секунди до підйому. Через секунду слово "проклятий" було записано на CVR, а потім CVR припинив свою роботу.