Уникнення ускладнень антиандрогенів Хворий; історія - Гарвардський журнал охорони здоров’я - Гарвардське здоров’я
Шістдесят п’ятирічний Джордж Лінкольн * ніколи не підозрював, що щось не так. Окрім деяких типових побічних ефектів гормональної терапії раку передміхурової залози, таких як втома, випадкові припливи, легкий набір ваги та втрата лібідо, він почувався добре. У нього не було болю в животі, нудоти, жовтяниці або будь-яких інших симптомів, які можуть свідчити про потенційно небезпечну для життя проблему.
| * Примітка редактора: Для захисту його приватного життя ім’я пацієнта було змінено. Усі медичні деталі є такими, як повідомляється. Відповідно до редакційної політики, лікарі пацієнта не називаються. Наш головний редактор, Марк Б. Гарнік, доктор медичних наук, розповідає історію Лінкольна. Він також ділиться порадами щодо уникнення серйозного, хоча і відносно незвичайного, побічного ефекту антиандрогенів. |
Але після того, як 21 вересня 2006 року Лінкольн провів аналіз крові для перевірки функції печінки, його лікар наказав негайно припинити прийом бікалутаміду (Casodex) - антиандрогену, який він приймав із препаратом, що називається лейпролід (Lupron), лише місяць. Результати випробувань показали, що рівні певних ферментів печінки різко зросли за норму, підвищуючи можливість гепатиту, ураження печінки, печінкової недостатності і навіть смерті.
Лінкольну пощастило. Після того, як він перестав приймати антиандроген, підвищений рівень печінкових ферментів повільно падав. Через п'ять місяців вони повернулись до нормального рівня, і він не виявляє ознак ураження печінки. Але його історія може виявитися повчальною для інших хворих на рак передміхурової залози, які приймають антиандроген як частину свого режиму гормональної терапії - багато з яких повідомляють, що їх функція печінки ніколи не перевірялася. (Огляд печінки див. На малюнку 1 нижче.)
Рисунок 1: Печінка: Хімічна фабрика
Таємнича справа містера Лінкольна
Після промацування вузлика на простаті Лінкольна під час цифрового ректального обстеження (DRE) у 2005 році лікар Лінкольна запропонував його пацієнту зробити біопсію. З шести відібраних зразків тканин лише 5% одного з ядер було визнано позитивним на рак. Було оцінено за Глісоном 3 + 3. Рівень його специфічного для простати антигену (ПСА) постійно тримався на рівні 4,2 нг/мл, тому, хоча результат біопсії викликав певне занепокоєння, загальні результати не особливо турбували.
Але Лінкольн хотів отримати другу думку, тому він зустрівся з іншим фахівцем, починаючи з листопада 2005 року. На той час його PSA становив 6,4 нг/мл, і DRE знову виявився підозрілим. Тож у липні 2006 року йому зробили біопсію насичення, під час якої лікарі вилучили 20 ядер. Патологи виявили, що рак проникає між менше 5% і 75% з 14 ядер. І рак був дещо прогресивнішим, ніж спочатку думали: його оцінка Глісона зросла з 3 + 3 до 3 + 4.
Лінкольн почав розглядати варіанти лікування і, зрештою, обрав променеву терапію, оскільки вважав, що в його випадку це може краще зберегти сечову та статеву функції. Його лікар рекомендував починати гормональну терапію до випромінювання. Я схвалюю цю практику у пацієнтів із компонентом Глісона 4 або з пухлиною, яку можна відчути під час ДРЕ, оскільки за цих обставин пацієнти живуть довше після комбінованої терапії, ніж лише опромінення. Я призначаю гормональну терапію до тих пір, поки PSA не досягне найнижчої позначки або найнижчого рівня і не залишиться на цьому рівні протягом місяця. Зазвичай до досягнення надиру потрібно два-чотири місяці. Потім пацієнт проходить променеву терапію.
Лікар Лінкольна призначив комбіновану андрогенну блокаду, яка включає два препарати для блокування всієї активності тестостерону - один, який діє центрально на мозок, щоб зупинити вироблення тестостерону (агоніст LHRH), а інший (антиандроген) діє на клітину простати рівень, щоб блокувати вплив тестостерону, який все ще може циркулювати в крові. (Варто зазначити: призначення комбінованої андрогенної блокади є дещо суперечливим. Багато лікарів, включаючи мене, роблять це, оскільки деякі дослідження показують, що це може надати незначну перевагу виживання. Інші уникають такої практики через побічні ефекти, можливість пошкодження печінки та додаткові витрати. Для отримання додаткової інформації див. "Комбінований мета-аналіз андрогенної блокади" нижче.)
Комбіновані мета-аналізи андрогенних блокад
Два великі метааналізи, в яких було проведено огляд багатьох досліджень, що порівнювали комбіновану андрогенну блокаду з монотерапією (за допомогою хірургічного втручання або лише агоністів LHRH), прийшли до висновку, що ця комбінація надає лише невелику перевагу виживання - і навіть цей висновок був суперечливим.